芜湖市职工基本医疗保险异地安置人员申请审批表

单位名称：                                                  年    月    日

备注: 1.参保人员户籍迁移外地，需附安置地户籍的《身份证》复印件；参保人员户籍未迁移安置地，需附安置地派出所出具的居住证明或《暂住（居住）证》复印件等;个体参保人员需另附本人《身份证》复印件。 变更信息还须将原《异地安置人员就诊证》退回。

       2.本表一式二份：一份由单位保管（个体参保人员由个人保管），一份交医保中心存档。异地安置条件、办理程序、就医管理等见本表背面——《参保异地安置人员须知》。

参保异地安置人员须知

一、 申请异地安置就医的条件

参保退休人员因生活需要，户口迁移外地或在外地居住一年以上。

二、异地安置的办理程序

单位退休职工办理异地安置手续，由个人向单位申请异地安置，单位组织填写《芜湖市职工基本医疗保险异地安置人员申请审批表》（以下简称《申请表》），集中向市医保中心申报办理；个体参保退休人员办理异地安置手续，由本人或代理人到芜湖市医保中心申请办理。参保人员填写《申请表》时，可选择2-3家安置地乡镇以上不同等级的的公立属地医疗保险定点医疗机构，作为异地就医定点医疗机构。被选择的医疗机构应加盖印章，并经安置地医疗保险经办机构确认。申报办理异地安置手续时，应将已填写的《申请表》、安置地派出所出具的已居住一年以上证明（如：户口薄、居住证、暂住证等）、本人身份证原件及复印件、医保证历、医保IC卡等材料报市医保中心审核，经核准后，由市医保中心发放《异地安置人员就诊证》。

三、异地安置手续办理时间：

户籍已迁往安置地的退休人员，每月5日-20日办理异地安置手续；户籍未迁移安置地的，每年12月5日-31日办理次年异地安置手续；新参保单位退休人员于参保当月或次月5日-20日办理异地安置手续。异地安置手续办理后当年内不得变更。安置地或定点医疗机构需作变更的，应当于每年的12月5日-20日，按申报异地安置手续办理变更手续，并更换《异地安置人员就诊证》。

四、异地安置人员就医管理

（一）异地安置人员就医实行定点医疗管理制度。异地安置人员必须在选定的定点医疗机构就医。

（二）需返回我市暂住就诊的，应在就诊前，持《异地安置人员就诊卡》、医保证和本人身份证等到医保中心办理回芜医疗登记手续，方可在我市持卡就医，同时终止异地安置就医待遇。未办理登记手续将的，不能在本市持卡就医。未持卡就医发生的医疗费用按《芜湖市职工医疗保险参保人员转外就医、急诊住院及意外伤害住院管理有关规定》处理。办理回芜就医登记手续后，回安置地居住时，须办理回芜就医登记注销手续，方可再享受异地安置就医待遇待。一个自然年度内，连续3个月在芜居住或累计2次以上办理回芜医疗登记手续的，自动终止异地安置待遇。如仍需至安置地居住就医，应按规定重新办理异地安置手续。

五、异地安置人员医疗待遇

（一）在安置地选定的医疗机构的住院医疗费用，享受我市同等待遇。

（二）因病情需要及定点医院条件限制，确需转院治疗的，必须由所选安置地定点医疗机构中最高等级医院出具转院证明，转往的医院必须为三级以上公办医疗机构，转往安置地的定点以外医疗机构的住院医疗费用，个人先自付15%。转往安置地以外地区医疗机构的住院医疗费用，个人先自付25%。

未办理转外就医手续的住院医疗费用，根据《芜湖市职工医疗保险参保人员转外就医、急诊住院及意外伤害住院管理有关规定》，经审核后视同转外就医的住院医疗费用，个人先自付30%。

急诊住院或无责任人意外伤害的住院医疗费用，经审核确定符合急诊或无责任人意外伤害的住院医疗费用，个人先自付20%。

未按相关条款办理转外就医手续的、经审核不能认定为视同转外治疗的、不符合急诊住院条件的、有责任人的意外伤害的、所发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。

（三）安置地医疗保险定点零售药店的购药费用，可由个人帐户支付，个人帐户不足支付时，由个人自理，医疗保险基金不予支付。

（四）异地安置人员门诊慢性病医疗按照《芜湖市城镇职工医疗保险门诊慢性病医疗费用管理暂行办法》等相关文件规定办理，就医管理参照上述住院医疗管理办法执行。

六、异地安置人员医疗费用报销

异地安置人员就医费用，先由个人垫付。医疗终结后，由本人或委托代理人到市医保中心办理医疗费用报销手续，报销时需提供以下材料：

（一）住院医疗费用报销。《异地安置人员就诊证》、医保证历、医保IC卡、身份证、经治医院电脑打印加盖出入院管理科印章的费用明细清单（费用清单的医疗费用金额要与发票金额相符）、没有条件的乡镇医院需提供住院医嘱及住院病历复印件、出院小结、医药费发票。

（二）门诊医疗费用报销。《异地安置人员就诊证》、医保证历、医保IC卡、身份证、就诊病历、疾病诊断证明书，相关的检查及化验报告单、处方、医药费发票。办理门诊慢性病医疗费用报销时还需提供《芜湖市城镇职工医疗保险门诊慢性病就诊卡》。

委托他人办理报销，除提供上述证件资料外，代理人必需携带本人身份证。上述证件资料不全的，不能办理报销。

七，本通知自20##年1月1日起执行

报销时间及地址：市医保中心于每周一至周四全天、周五上午为参保人员办理医疗费用审核报销手续，当年的医疗费用报销最迟不得超过次年的1月31日，逾期不再予以报销。地址：芜湖市渡春路13号，市劳动保障大楼一楼医保服务大厅。咨询联系电话：0553-12333  。

第二篇：芜湖市城镇职工基本医疗保险定

二〇一〇年十二月三十一日　　芜湖市医疗保险管理中心　　芜湖市城镇职工基本医疗保险定点药店名单表　　序号 定点药店名称 地 址　　1 芜湖三益药店 北京路2号　　2 芜湖张恒春大药房老北门店 九华山路171号　　3 新安大药房 九华山路80号　　4 瑞格大药房 九华山路262－6号　　5 瑞格大药房四褐山分店 四褐山小学门面房6-7号　　6 鑫欣大药房 润安花园1栋5号门面房　　7 养生堂大药房 银湖中路福达新村7-8号　　8 瑞信大药房 新芜路新利商厦8号　　9 瑞信大药房胜利路分店 桃园新村101幢1-2门面房　　10 市中大药房 九华山路166-1号　　11 市中大药房有限责任公司平价药品超市 金海龙韵沿街4、5号商铺　　12 市中大药房有限责任公司长江路分店 长江路公交3号楼6-7门面　　13 市中大药房有限责任公司银湖中路分店 银湖中路8号　　14 芜湖市康民大药房 环城北路9号　　15 芜湖市中山大药房有限责任公司赭山西路店 团结西路95号健美小区门面　　16 芜湖新长江大药房 广玉兰花园1幢8号　　17 芜湖市祥云大药房 银湖北路云龙阳光10－6号门面房　　18 芜湖新长江大药房有限责任公司花津路店 花津路58号8-9号门面房　　19 芜湖市三益制药有限公司人民大药房 黄山路中路23号鹰都花苑4号楼4号门面　　20 老百姓大药房 黄山西路18号　　21 芜湖张恒春大药房有限公司弋矶山分店 弋矶山广场左侧门面房　　22 芜湖张恒春大药房药号店 中二街68号－4　　23 丰原大药房连锁有限公司芜湖中心店 赭山西路22-2号　　24 丰原大药房连锁有限公司吉和北路连锁店 吉和北路东方花园9—11号　　25 芜湖市康宁大药房 长江路波尔卡花园6号楼s05间　　26 市民大药房 殷家山花园小区2幢5－5号的通知　　27 新长江大药房有限责任公司瑞湖东路店 江城国际瑞彩苑20号楼101门面房　　28 中山大药房有限责任公司药品超市 九华山路207号　　29 养生堂大药房赤铸山分店 赤铸山西路21号　　30 老百姓大药房南瑞药房 南瑞沐春园2幢2号门面房　　31 老百姓大药房芜湖市银湖药房 银湖路中路花园路口7－8号　　32 南天大药房 市官陡镇南阳新街12号　　33 市中大药房有限责任公司狮子山路分店 芜湖市裕中新村1幢03号门面　　34 芜湖市福瑞堂大药房有限公司 新时代商业街D区21栋253～257号　　35 芜湖市黄山西路大药房 黄山西路徽商城4号门面　　36 芜湖市市民大药房新时代商业街店 新时代商业街A区5栋22号　　37 老百姓大药房中西友好花园店 中西友好花园2号楼48号门面房　　38 中山大药房银湖南路店 中和路中山大厦1-1　　39

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