调查问卷

1.您的年龄（ ）

A 55岁以上 ；B 65岁以上； C 75岁以上

2.您目前居住地（ ）

A城市中心繁华地；B城乡结合部；C远离城区的农村地区

3.您现在的居住情况（ ）

A与子女一起居住；B与老伴单独居住；C自己独自居住；D其它居住情况

4.您与子女的沟通方式（ ）

A见面拉家常；B主要是电话沟通为主，较少见面；C偶尔电话沟通和见面；D几乎没有沟通；E无子女

5.您觉得自己最需要子女给予哪些哪方面照料？（ ）

A经济方面的支持就够了；B生活起居方面的照料；C精神生活、心理方面的交流

6.您认为老年人再婚的原因有什么？

A解决收入来源；B解决起居照料，减轻子女负担；

C寻求精神寄托，过个幸福晚年；D其他

7.您对老年人再婚持什么样的态度？

A支持； B反对； C不支持，不反对

8.您现在觉得日常生活中存在哪些不便？（ ）[多选]

A 交通方面；B 就医方面；C 心灵空虚方面；D 社交方面；E社会保障方面；F 其他

9.您觉得自己的精神生活应该有哪一些？（ ）

A与家人联络感情；B与周边朋友联络感情；C自己的精神修养（包括读书、读报等）

10.您对自己目前的精神生活满意吗（ ）

A非常满意； B不是很满意 C对精神生活没有什么感觉

11.您认为物质生活更重要还是精神生活更重要（ ）

A物质生活更重要；B精神生活更重要；C一样重要

12.您了解《老年人权益保护法》吗？（ ）

A 了解大多数内容；B听说过，具体内容不知道；C 完全不了解

13.法律规定“不常看望老人属违法”，您认为这样规定合理吗？ （ ）

A非常合理；B不太合理；C非常不合理，应该取消

14.您现在最希望得到什么服务：（ ）[多选]

A心理服务 B医疗护理 C饮食保健 D娱乐休闲 E代做家务 F其他

15.您希望政府和社会从哪些方面为老年人提供服务？

第二篇：老年人心理需求调查问卷

老年人心理需求调查问卷

尊敬的老年朋友，您好！准确客观地了解您的心声状况对于我们对老年人群进行科学研究很重要，请根据您的实际情况作出回答，答案无对错或好坏之分，请不要漏掉问题。感谢您的真诚合作！谢谢！

中国老龄事业发展基金会

一、调查对象基本情况（所有的题目，除注明“请自填”外，其余题目均按照您的真实情况进行选择，在相应题号上画“√”）

1、居住地 省 市 区（县）（请自填）

2、性别： ①男 ②女 3、年龄（实际周岁）：①50－55 ②56-60 ③61-65

④66-70 ⑤71-75 ⑥76-80 ⑦81以上

4、文化： ①文盲半文盲 ②小学 ③初中 ④高中 ⑤大专及以上 5、离、退休前或养老前您的工作是：

①工人 ②干部（管理人员） ③干部（技术人员或知识分子） ④农民 ⑤军人 ⑥商人 ⑦服务人员 ⑧其他 6、婚姻状况：①已婚 ②未婚 ③离异 ④丧偶 7、养老形式：①居家养老 ②老年公寓 ③敬老院

8、居住形式：①与子女合住 ②个人独居 ③与配偶合住 9、养老经费（可多选）：①劳动所得 ②离退休工资

③养老保险 ④子女供养 ⑤社会救济

10、您个人在处理日常生活方面是否能自理？ ①自理 ②半自理 ③不能自理 11、您对现在生活的总体满意程度：

①非常满意 ②比较满意 ③一般 ④不太满意 ⑤非常不满意

12、如果您可以改变现在的生活，那么您最希望改变的是 （请自填）

二、对心理需求的自我评价（所有的题目，除注明“请自填”外，都是选择合适对象在格子里打勾）

调查单位 ；联系电话 ； 调查时间：20xx年日

全国爱心护理工程各试点单位负责人：

你们好！辛苦了！我会决定于今年8月份在内蒙召开“全国第二届老年人心理关爱研讨会”。预备通知即论文征集的通知已发给你们，希望你们抓紧准备参会论文。同时，为了了解不同老年人的心理需求，更有针对性的帮助他们解除心理障碍等问题，我会特聘请心理学专家编制了一份“老年人心理需求调查问卷”，现发给你们。

此问卷请你们自行复制。希望你们认真领会该问卷的内容和要求，具体指导好问卷的填写工作。该问卷所有住院老人都要填写。填好后，请你们协助作一初步汇总（汇总表请另附），然后连同老人填写的原始问卷一起，于20xx年5月31日前，寄到中国老龄事业发展基金会。（地址：北京市安定门外大街甲57号，邮编：100011）

联系电话：010-58122118/2119 联 系 人：傅双喜 卢亚美

中国老龄事业发展基金会

20xx年4月15日