发药差错登记、报告制度及处置程序
一、差错事故的种类
1、处方医师的错误 医师由于不了解药名、剂量、规格、配伍变化、用法而书写错误处方,药剂人员未能检查发现,依照错误处方调配发药。
2、调配错误 药剂人员错误调配药品品种、规格、剂量、数量以及用法错误等。
3、标示错误 药剂人员在药袋、瓶签上标示患者姓名、药名、规格、用法、用量时发生错误。
4、管理混乱 药品效期管理不严,药品贮藏不当等原因,配发了过期、失效、霉变的药品等。
5、特殊药品未按相关法律法规管理而流入非法渠道。
6、其他情况 如擅离岗位,延误急重病人抢救时机等。
二、差错事故登记报告
1、各部门均应设立差错事故登记本。
2、凡发生差错事故,当事人应及时如实报告,隐瞒不报者,一经查出严肃追究。
3、每月向上级职能部门报告医疗安全情况。
4、发生严重差错应立即报告上级职能部门及分管院领导。
三、处方调剂差错事故处理办法
1.严格执行“四查十对”制度。查处方,对科别、姓名、年龄;查药品,对药名、剂型、规格、数量;查配伍禁忌,对药品性状、用法
用量;查用药合理性,对临床诊断。
2.药剂人员在发生差错事故后,应及时采取补救措施,尽可能减轻
差错事故造成的后果,同时向科室负责人报告,严重的差错事故应及
时向上级职能部门及分管院长报告,以便及时处理,减少损失。
3.建立差错事故登记制度,药房负责人是第一责任人,应认真如实
登记差错事故,要认真履行职责。组织人员每月对本月发生的差错事
故认真分析讨论,分析发生的原因,提出防范和解决方法。
4.对于发生的差错,如能及时发现,并及时更正,未发生不良后果
的,登记后,给予当事人口头警告。
5.发生差错事故,当事人未能及时发现,被临床科室检查发现,当
事人应积极主动与临床科室联系,及时采取补救措施,登记差错并进
行相应处罚;造成药品损失的,另由当事责任人等价赔偿。
6.发生的差错事故,酿成医疗纠纷或造成医疗事故的,按医院的有
关文件规定处罚,由当事人承担相应责任。
四、发药差错原因分析
1、调剂人员责任心不强发生差错 某些调剂人员责任心不强,作风
松懈,注意力不集中,印象式发药,加之现在药品种类繁多,如果对
药房药品的规格剂型、用法用量、适应症及商品名和通用名不能熟悉
掌握,又没有良好的工作习惯和责任心,从而导致调剂差错,这是发
生差错原因的重要原因之一。
2、处方调剂未按操作规程完成 医院药剂调配人员在处方调配过程
中,从处方审核→配药→核对→发药未严格操作规程而出现某个环节
上的差错,这也是处方调剂差错的主要原因。
3、医生处方不规范,审核处方未严格把关 由于某些医师处方规范性差,将药物剂量、剂型、规格、用量、给药途径、给药次数未注明或错误。导致药品错发,从而发生差错。
4、药品未按规定摆放 有时药房药品未按规定摆放,如将不同用途的药品混放,外包装相似的药品混放,商品名和通用名相似的药品存放在一起,调剂人员调剂时未认真核对而发生差错。
五、预防处方调剂差错事故发生的措施
1、首先要提高药学人员专业技术水平,培养药学人员爱岗敬业精神。药学部要定期对药学人员进行安全法规和医德医风教育,强化医疗安全意识,不断更新药学人员的知识结构,增进工作人员的责任心,同时培养药学人员良好的工作习惯,树立爱岗敬业的精神,建立适应本院实际工作的调配及规范服务条例,是预防处方调配差错最根本的措施。
2、建立处方调剂流程,合理调整药房布局。为减少和最大限度的避免由于个人因素造成的差错,优化处方调剂工作流程,保证处方的审核、核对、发药由药师以上药学技术人员完成,调配可由药士操作,整个过程至少由2个人完成,独立值班时要进行双签字核对,最大限度的减少差错发生。
3、严格规范调剂操作规程。发现问题及时与医师联系。配药时按处方药品配齐,然后将处方和药品交给复核发药人员,核对发药时按处方核对,要核对患者的姓名、年龄,同时向患者说明药品的使用方法
和注意事项,完成整个调配过程。
4、落实各项规章制度,奖惩分明。工作人员在完成自己的岗位工作后在处方上及时签名或盖章,每月对处方进行抽查,检查处方是否规范,岗位人员的签字是否完整及时,检查复核人员是否在岗等,发现问题及时解决。做到责任明确,奖惩分明,使处方差错降到最低。
第二篇:差错事故防范措施及登记报告制度
差错事故防范措施及登记报告制度
差错事故防范:
一、坚持树立“以病人为中心”的服务意识,增强责任心,所有标本要进行核
对:对姓名、对标签号、对科别、对床号等。
二、查看标本是否符合检验要求,不符合检验要求的标本应电话通知临床重新采
集标本并告知采集标本时的注意事项。
三、对结果明显异常的报告单发出前应与临床科室取得联系,与临床症状相吻合
者方可发出,否则应查明原因并重做。
四、认真审核每一张报告单,注意有无涂改、错做和漏做现象。
五、对急诊报告应在第一时间内内发出报告。
六、严格按操作规程操作,积极主动与临床联系,将事故隐患消灭在萌芽状态,
否则一切后果及责任由其本人负责。
登记制度:
一、在当日把差错事故登记。
二、一般差错和医疗纠纷应积极妥善处理,并严格教育当事人和全科室同志吸取教训,引以为戒,在三天内报告医务科。
三、严重差错和医疗事故必须在发生的当日上报医务科,并及时做好处理工作,对当事人应填写书面书面材料、汇报事实经过,表明本人的态度及整改措施,并在科室会议上讨论,做好讨论记录。
四、所有的医疗纠纷,差错、事故均应认真登记,讨论,不做到借故包庇、隐瞒、弄虚作假,采取大事化小、小事化了的做法。
五、差错事故的定性,处罚措施应及时通报当事人和全科同志并做好记录。 差错事故分类:
一般差错:
1、违反操作规程,导致血液等标本管在离心时破损,或工作中不慎打破,损
坏标本,影响检验者。
2、漏做、错做一般标本的检验目的,编错试管号码,标错标本联号、采错病
人标本,写错检验结果并已发出报告者。
3、计算错误,写错报告难以挽回者。
4、使用未经校正或过期、变质的试剂或不按时绘制工作曲线而影响结果的准
确性者。
5、其他不属于严重差错和事故的差错者。
严重差错:
1、因责任性不强,丢失或损坏重要标本:如脑脊液、心包液、骨髓,以致不
能检验者。
2、重要标本漏查或做错项目,且标本已处理,需再次采取标本检验者。
3、血型定错或交叉配血错误,已发出报告,或发错血而未造成病人严重后果
者。
20xx年2月29
检 验 科