金州区第二人民医院

发药差错登记、报告制度及处置程序

一、差错事故的种类 1、处方医师的错误 医师由于不了解药名、剂量、规格、配伍变化、 用法而书写错误处方，药剂人员未能检查发现，依照错误处方调配发 药。 2、调配错误 用法错误等。 3、标示错误 药剂人员在药袋、瓶签上标示患者姓名、药名、规格、 用法、用量时发生错误。 4、管理混乱 药品效期管理不严，药品贮藏不当等原因，配

发了过 药剂人员错误调配药品品种、规格、剂量、数量以及

期、失效、霉变的药品等。 5、特殊药品未按相关法律法规管理而流入非法渠道。 6、其他情况 如擅离岗位，延误急重病人抢救时机等。 二、差错事故登记报告 1、各部门均应设立差错事故登记本。 2、凡发生差错事故，当事人应及时如实报告，隐瞒不报者，一经查 出严肃追究。 3、每月向上级职能部门报告医疗安全情况。 4、发生严重差错应立即报告上级职能部门及分管院领导。 三、处方调剂差错事故处理办法 1．严格执行“四查十对”制度。查处方，对科别、姓名、年龄；查 药品，

对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法

用量；查用药合理性，对临床诊断。 2．药剂人员在发生差错事故后，应及时采取补救措施，尽可能减轻 差错事故造成的后果，同时向科室负责人报告，严重的差错事故应及 时向上级职能部门及分管院长报告，以便及时处理，减少损失。 3．建立差错事故登记制度，药房负责人是第一责任人，应认真如实 登记差错事故，要认真履行职责。组织人员每月对本月发生的差错事 故认真分析讨论，分析发生的原因，提出防

范和解决方法。 4．对于发生的差错，如能及时发现，并及时更正，未发生不良后果 的，登记后，给予当事人口头警告。 5．发生差错事故，当事人未能及时发现，被临床科室检查发现，当 事人应积极主动与临床科室联系，及时采取补救措施，登记差错并进 行相应处罚；造成药品损失的，另由当事责任人等价赔偿。 6．发生的差错事故，酿成医疗纠纷或造成医疗事故的，按医院的有 关文件规定处罚，由当事人承担相应责任。 四、发药差错原因分析 1、调剂人员责任心不强发生差错 某

些调剂人员责任心不强，作风

松懈，注意力不集中，印象式发药，加之现在药品种类繁多，如果对 药房药品的规格剂型、用法用量、适应症及商品名和通用名不能熟悉 掌握，又没有良好的工作习惯和责任心，从而导致调剂差错，这是发 生差错原因的重要原因之一。 2、处方调剂未按操作规程完成 医院药剂

调配人员在处方调配过程

中， 从处方审核→配药→核对→发药未严格操作规程而出现某个环节 上的差错，这也是处方调剂差错的主要原因。 3、医生处方不规范，审

核处方未严格把关 由于某些医师处方规范

性差，将药物剂量、剂型、规格、用量、给药途径、给药次数未注明 或错误。导致药品错发，从而发生差错。 4、药品未按规定摆放 有时药

房药品未按规定摆放，如将不同用途

的药品混放，外包装相似的药品混放，商品名和通用名相似的药品存 放在一起，调剂人员调剂时未认真核对而发生差错。 五、预防处方调剂差错事故发生的措施 1、首先要提高药学人员专业技术水平，培养药学

人员爱岗敬业精神。 药学部要定期对药学人员进行安全法规和医德医风教育， 强化医疗安 全意识，不断更新药学人员的知识结构，增进工作人员的责任心，同 时培养药学人员良好的工作习惯，树立爱岗敬业的精神，建立适应本 院实际工作的调配及规范服务条例， 是预防处方调配差错最根本的措 施。 2、建立处方调剂流程，合理调整药房布局。为减少和最大限度的避 免由于个人因素造成的差错，优化处方调剂工作流程，保证处方的审 核、核对、发药由药师以上药学技术人员完成，调配可由药士操作， 整个过程至少由 2 个人完成，独立值班时要进行双签字核对，最大限 度的减少差错发生。 3、严格规范调剂操作规程。发现问题及时与医师联系。配药时按处 方药品配齐，然后将处方和药品交给复核发药人员，核对发药时按处 方核对，要核对患者的姓名、

年龄，同时向患者说明药品的使用方法

和注意事项，完成整个调配过程。 4、落实各项规章制度，奖惩分明。工作人员在完成自己的岗位工作 后在处方上及时签名或盖章，每月对处方进行抽查，检查处方是否规 范，岗位人员的签字是否完整及时，检查复核人员是否在岗等，发现 问题及时解决。做到责任明确，奖惩

分明，使处方差错降到最低。

第二篇：护理差错事故登记报告处理制度

护理差错事故登记报告处理制度

1、科室建立差错、事故登记本，由本人及时登记发生缺陷、事故

的经过、原因、后果。护士长每月组织讨论一次缺陷、事故隐患因素

及防范措施。

2、发生缺陷事故后，要积极采取抢救措施，以减轻和消除由于差

错事故造成的不良后果。

3、发生严重缺陷或事故的各种有关记录、检验报告及造成事故的

药品、器械等应均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的

标本，以备鉴定。

4、缺陷、事故发生后，按其性质与情节，分别组织全科或全院有关人员进行讨论以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。

5、发生缺陷、事故的单位或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，经查实须按情节轻重给予处分。

6、为弄清事实真相，应注意倾听当事人的意见讨论时允许本人参加，允许个人发表意见。决定处分时，领导应进行思想教育，以达 到教育的目的。

7、各护理单元每月汇报缺陷、事故发生情况；发生严重缺陷必须 当日内书面汇报；发生事故必须即刻口头汇报，当日书面汇报。

8、理部应定期组织护士长分析差错、事故发的原因，并提出防范 措施。

9、对于各类差错、事故应按照有关文件规定处理。

附：医疗事故定义及分类标准

医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫 生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成 患者人身损害的事故。

一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾。

二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能 障碍。

三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能 障碍。

四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。