职业病诊断申请书
受理号（粉尘作业类）：
填表说明：
1、表内所列项目，由申请人和用人单位如实填写，如果提供材料与实际情况不相符合，材料提供者必须承担相应法律责任，同时诊断机构将终止受理和诊断。
2、如劳动者本人无能力填写，可由代理人代为申请填写。
3、表内项目必须填写完整，不得空项，字迹端正、清楚；若没有内容填写的，可写“无”。
4、书写一律用蓝、黑钢笔或水笔。个别项目填写不下时，可加附页，并签名。
5、职业史是指劳动者初次参加工作时算起，并保持工作时间的连续性，无职业病危害因素的工作也要如实填写。
第二篇：疾控中心资质认定申请书
实 验 室 资 质 认 定
计量认证/审查认可
申 请 书
实验室名称：（盖章）安居区疾病预防控制中心
主管部门名称：（盖章）安居区卫生局
申 请 日 期：20xx年1月18日
国家认证认可监督管理委员会编制
填 表 须 知
1.用墨笔填写或计算机打印，字迹要清楚。
2.填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编第 页共 页。
3.“主管部门”指实验室的行业、行政主管部门（若无行业行政主管部门的 此项不填）。
4.本《申请书》所选“□”内打“√”。
5.本《申请书》须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。
6.本《申请书》适用于首次、复评和扩项评审的申请。
1.实验室概况
1.1 实验室名称：
地址： 遂宁市安居区行政小区 邮 编：629006 传真： E-mail：
负责人:吴高 职务:中心主任 电话:0825-8665766 手机:
联系人:杨忠 职务： 电话:0825-8667696 手机：
1.2 所属法人单位名称（若实验室是法人单位的此项不填）：
地址：
邮编： 传真： E-mail
负责人： 职务： 电话：
1.3 主管部门名称（若无主管部门的此项不填）：
地址： 遂宁市安居区行政小区 邮编：629006 传真：0825-8663655 E-mail
负责人：邓远学 职务：局长 电话：8663655
1.4 实验室设施特点：
固定□ 临时
1.5 法人类别
1.5.1独立法人实验室
社团法人□ 事业法人□ 企业法人□ 其他□
1.5.2实验室所属法人（非独立法人实验室填此项）
社团法人□ 事业法人□ 企业法人□ 其他□ □ 可移动□ 多场所□
2．申请类型及证书状况
2.1计量认证
首次□ 扩项□ 复评审□ 其他□
2.2计量认证＋授权
首次□ 扩项□ 复评审□ 其他□
2.3计量认证＋验收
首次□ 扩项□ 复评审□ 其他□
2.4 获取证书情况：
计量认证证书编号： 证书有效截止日：
授权证书编号： 证书有效截止日：
验收证书编号： 证书有效截止日：
3.申请资质认定的专业类别：
卫生检测
4.实验室资源：
4.1.实验室总人数： 26 名
高级专业技术职称 0 名，占 ％；中级专业技术职称16 名，占61.5初级专业技术职称 10名，占39.5％；其他 名，占 %
4.2实验室资产情况:
固定资产原值： 49.5 万元；
仪器设备总数： 60 台（套）
产权状况：自有 100 % 租用 %
4.3.实验室总面积 750 m2
检测室面积：720m2 温恒面积：0m2 户外检验场地面积： m2
4.4.多场所名称地点（适用时）：
； ％
5.附表：
附表１：申请资质认定检测能力表。 附表２.1：授权签字人申请一栏表 附表2.2.授权签字人申请表 附表3：组织机构框图 附表4：实验室人员一览表
附表5：仪器设备（标准物质）配置一览表
6．随《申请书》提交的附件：
6.1.典型检测报告（按申请类别分别提供1份）6.2.质量手册（1份） 6.3.程序文件（1套） 6.4.其它证明文件（首次、复查时提供）： 6.4.1独立法人实验室：
法人地位证明文件： 6.4.2 .非独立法人实验室：
所属法人单位法律地位证明文件 法人授权文件 实验室设立批文 最高管理者的任命文件 6.4.3 管理体系内审、管理评审记录
7．希望评审时间：2013 年4 月2日
□□□□□□□□ □
8．实验室声明：
8.1本实验室遵守《中华人民共和国计量法》、《中华人民共和国标准化法》、《中华人民共和国产品质量法》、《中华人民共和国认证认可条例》、《实验室和检查机构资质认定管理办法》等相关法律、法规及规章的规定。
8.2经对照《实验室资质认定评审准则》及相关规定，本实验室满足实验室资质认定评审准则就及相关规定要求。
8.3本实验室保证所提交的申请内容均为真实信息。
8.4本实验室按规定交纳资质认定所需费用。
实验室法定代表人签名： 日期：
实验室被授权人签名： 日期：
（非法人实验室填此项）
附表1
申请计量认证/授权（验收）项目检测能力
地址（多场所分别填写）： 第 页共 页
1“检测产品/类别、项目/参数”按领域类别、产品类别、产品，或领域类别、参数类别、参数分注：○
类排序。如申请项目既有产品又有参数须分别填表；
②只具备检测产品部分参数能力的，在“说明”中注明能检或不能检的参数名称；
③申请资质认定的检测能力，依据标准一般为国家、行业、地方标准，其他标准或方法应在“说明”中予以注明；
④“限制范围或说明”指对采用的标准、方法、量程、客户等的限制。
⑤多场所的实验室，应按地点分别填写本表。
附表２.1 授权签字人申请一览表
机构负责人签名：
附表2.2
授权签字人申请表
实验室名称：
附表3
组 织 机 构 框 图
注：①独立法人的画出本实验室内、外（行政或业务指导）部关系；
②非独立法人的画出本实验室在母体法人中所处位置，表明实验室的内、外部关系； ③直接（属行政）关系用实线连接，间接（属业务指导）关系用虚线连接；
④有独立帐号的，请在此页的空白处加盖有本实验室名称和开户银行帐号的印章。
附表4
实验室人员一览表
第 页共 页
备注栏内填写：“正式人员”、“合同制人员”
附表5
仪器设备（标准物质）配置一览表
评审组长（签字）： 评审员（签字）：
注1. 申请时，该表的前三列与《申请书》附表1对应，为了简化此表的填写，参数相同的不重复填写。序号可以不连续。
2. 溯源方式填写：检定、校准、自校准等；
3．多场所的实验室，按地点分别填写本表。
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