附表5

母婴保健技术服务执业许可校验申请书

申 请 单 位                               （章）

法定代表人                                （章）

（主要负责人）

登  记  号□□□□□□□□□□□□□□□□□□

申请日期               年     月     日请

中华人民共和国卫生部制

附表5－1

填表说明

1.      此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可校验时专用。

2.      附表5－2医疗保健机构代码  按卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

3.      附表5－2  隶属关系  在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4.      附表5－2  所有制形式  在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5.      附表5－3  服务对象  填写要求同4

6.      附表5－2  法定代表人  医疗保健机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。

7.      附表5－3  在每项空格中填写相应的人数。

8.      附表5－3  人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证》的医疗保健技术人员。

9.      附表5－4  设备  医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。

附表5－2                  医疗保健机构简况

 

机构名称：                                             机构评审批准等级： 级  等

登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□

所有制形式  （1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他  （）

隶  属  （1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、

关  系      地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡镇属（8）村属（9）其他         （）

主管单位名称

服务对象  （1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会＋境外人员                        （）

机构地址

电话                          传真                       邮政编码                    

法定  姓名       性别    男    女         主要     姓名       性别    男    女

代表

人    出生年月        专业                 负责   出生年月        专业

      职务            职称               人    职务            职称  

      最高学历                               最高学历

                                          

服务方式    社区母婴保健    门诊    住院     家庭病床     巡诊    其他

    

床位数

备注

附表5－3                        人员情况

附表5－4        母婴保健技术服务仪器设备情况

注：栏目不够请另附页

第二篇：母婴保健技术服务执业许可证校验申请书

母婴保健技术服务执业许可证

校 验 申 请 书

上 海 市 卫 生 局 制

申请单位 （章）

法定代表人 （章） （主要负责人）

核准登记号

申请项目

申请日期

批准文号

年 月 日 字（ ）第 号

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

医疗保健机构简况

人员情况（仅填写母婴保健专项技术相关的人员）

职工总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数

母婴保健技术服务仪器设备情况

*参照”基本标准”填列;本页不够,请另附页