母婴保健技术服务执业许可变更申请书

申请单位名称 昌乐县城南街道卫生院 (章)

法 定 代 表 人 冯增光 (章)

（主要负责人）

登 记 号

申请日期 2013 年 3 月 30 日

山东省卫生厅（制） M□3□7□0□7□2□5□5□7□0□1□0□0□0□0□0□4 □

填 表 说 明

一、总体要求：

1、此表为医疗机构向登记机关申请变更《母婴保健技术服务执业许可》核准内容时专用。

2、使用A4规格纸张反正面打印（中文使用宋体4号字，英文使用12号字，标题使用小2号黑体字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。

3、使用中国法定计量单位和符号。

4、规范填写，文字简练，不得涂改。

5、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。

二、封面填写要求：

1、医疗机构名称：填写第一名称并与印章一致。

2、登记号：填写《母婴保健技术服务执业许可》登记号。

3、申请日期：指向卫生行政部门提交注册书的日期。

三、附表6－1申请变更登记事项填写要求：

1、“原核准登记事项”按照《母婴保健技术服务执业许可》登记内容填写；

2、“申请变更登记事项”只填写需要变更登记事项，不需要变更的划“／”表示；申请变更登记事项填写变更后的内容。

四、附表（二）提交文件、证件及上级主管部门意见填写要求：

1、申请变更登记提交文件、证件表内填写实际提交材料目录；

2、上级主管部门签署意见：由医疗机构的设置单位或系统内卫生主管部门填写。

1

提交材料目录：（请在所提交材料前的□内打“√”） √1．母婴保健技术服务执业许可变更申请书 □

√2．《母婴保健技术服务执业许可证》正、副本原件及复印件； □

√3．《医疗机构执业许可证》副本复印件； □

□4.变更医疗机构名称提交：

医疗机构执业许可证发证机关正式批复文件复印件。 √5．变更法定代表人提交： □

5.1现任法定代表人（主要负责人）的任职文件复印件1份；

5.2现任法定代表人身份证复印件。

□6．变更地址门牌号提交：

当地地名管理部门出具的变更证明。

（注：复印件需加盖申请单位公章）

备注：

2

邮编： 262405 联系人：钱进军 电话：0536-6731126

3

核准变更登记事项

登记号： □□□□□□□□□□□□□□□□□□

核 准 变 更 后 登 记 事 项

名 称

地 址

法定代表人(主要负责人)

备注:

4

经办人（委托代理人）证明

委托人（单位或法定代表人）： 冯增光 经办人（被委托人）： 钱进军 联系电话（手机）： 152xxxxxxxx （委托）办理事项： 法人变更

委托人盖章或签字（骑缝）：

20xx年3月30日

5

第二篇：母婴保健技术服务执业项目变更申请表

母婴保健技术服务执业项目变更申请表

申请单位（盖章）：

单位地址：

单位法定代表（签名）：

联系电话：

邮政编码：

执业许可登记号：

申请变更项名称：

申请日期：

填 表 人：

1 2 3 年

日 月

填 表 说 明

1、项目变更指法人变更、地址变更、机构名称变更等。

2、申请变更项目，需提出正式申请，并附变更文件原件及复印件，上报卫生厅审批。

4、此表填报一式两份。

一、申请变更登记事项

、

二、提交文件、证件及变更登记理由

三、卫生行政部门审批意见