申请号：    

                       申请日期：

  医疗机构延续注册登记申请书

医疗机构（公章）

 

设置单位（公章）

 

填表日期         年     月     日

 

填写说明

1.本申请书用于医疗机构执业许可延续申请；

2. 附表14-2医疗机构代码  按照卫统发(1991)第6号文件《卫生单位

名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。

3. 附表14-2录属关系  在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。

4. 表14-2所有制形式  在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5. 附表14-2服务对象  填写要求同4。

6. 附表14-2法定代表人  医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人

姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。

7. 附表14-3在每项空格中填写相应项目的人数。

8. 附表14-3管理人员  指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员， 财会人员除外。

9. 附表14-3康复治疗人员  指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、

物理因子治疗和传统康复治疗的人员。

10. 附表14-4普通设备  按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。

11. 附表14-5出院者平均住院日计算公式：

         出院者占用总床日数

            出院人数

12. 附表14-5平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式:

        上一年全年门诊医疗费用总数(元)

         上一年全年门诊诊疗人次总数

门诊医闻费用包括:挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。

13．附表14-5平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：

上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）

             上一年全年出院总人数

住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。

14．附表14-5出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：

平均每一出院者住院医疗费（元）

           出院者平均住院日

15. 本申请书一式二份，下载时双面打印。

医疗机构简况（此项按到期前医疗机构执业许可证核准登记内容填写）

人员情况

仪器设备情况

注：普通设备栏如不够，请自行另附页。

上一年度业务工作概况

提交资料和上级主管部门意见

核准登记事项

第二篇：医疗机构执业登记申请书

附表 5

医疗机构申请执业登记注册书

设置单位（人）   

组 建 负 责 人                       

登   记   号

(医疗机构代码)

申请日期            20##年5月20日                

批准文号                      

中华人民共和国卫生部制

医 疗 机 构 简 况

医疗机构诊疗科目申报表  请在□前划“√”

代码           诊疗科目               备注           代码           诊疗科目                   备注

□01.       预防保健科                     □05.03     计划生育专业

□05.04     优生学专业

□02.       全科医疗科                     □05.05     生殖健康与不孕症专业

□05.06     其他

þ03.      内科

□03.01     呼吸内科专业                        □06.      妇女保健

□03.02     消化内科专业                        □06.01     青春期保健专业

□03.03     神经内科专业                        □06.02     围产期保健专业

□03.04     心血管内科专业                  □06.03     更年期保健专业

□03    .05     血液内科专业                        □06.04     妇女心理卫生专业

□03.06     肾病学专业                      □06.05     妇女营养专业

□03.07     内分泌专业                      □06.06     其他

□03.08     免疫学专业

□03.09     变态反应专业                        □07.      儿科

□03.10     老年病专业                      □07.01     新生儿专业

□03.11     其他                                □07.02     小儿传染病专业

□07.03     小儿消化专业

□04.      外科                             □07.04     小儿呼吸专业

□04.01     普通外科专业                        □07.05     小儿心脏病专业

□04.02     神经外科专业                        □07.06     小儿肾病专业

□04.03     骨科专业                            □07.07     小儿血液病专业

□04.04     泌尿外科专业                        □07.08     小儿神经病学专业

□04.05     胸外科专业                      □07.09     小儿内分泌专业

□04.06     心脏大血管外科专业              □07.10     小儿遗传病专业

□04.07     烧伤科专业                      □07.11     小儿免疫专业

□04.08     整形外科专业                        □07.12     其他

□04.09     其他

□08.      小儿外科

□08.01     小儿普通外科专业

□05.      妇产科                          □08    02      小儿骨科专业

□05.01     妇科专业                            □08.03     小儿泌尿外科专业

□05.02     产科专业                            □08.04     小儿胸心外科专业

医疗机构诊疗科目申报表  请在□前划“√”

代码           诊疗科目               备注           代码           诊疗科目                   备注

□08.05     小儿神经外科专业                    □14.      医疗美容科

□08.06     其他

□15.      精神科

□09.      儿童保健科                      □15.01     精神病专业

□09.01     儿童生长发育专业                    □15.02     精神卫生专业

□09.02     儿童营养专业                        □15.03     药物依赖专业

□09.03     儿童心理卫生专业                    □15.04     精神康复专业

□09.04     儿童五官保健专业                    □15.05     社区防治专业

□09.05     儿童康复专业                        □15.06     临床心理专业

□09.06     其他                                □15.07     司法精神专业

□15.08     其他

□10.      眼科

□16.      传染科

□11.      耳鼻咽喉科                      □16.01     肠道传染病专业

□11.01     耳科专业                            □16.02     呼吸道传染病专业

□11.02     鼻科专业                        □16.03     肝炎专业

□11.03     咽喉科专业                      □16.04     虫媒传染病专业

□11.04     其他                                □16.05     动物源性传染病专业

□16.06     蠕虫病专业

□12.      口腔科                           □16.07     其他

□12.01     口腔内科专业

□12.02     口腔颌面外科专业                    □17.      结核病科

□12.03     正畸专业

□12.04     口腔修复专业                        □18.      地方病科

□12.05     口腔预防保健专业

□12.06     其他                                □19.      肿瘤科

   

□13.      皮肤科                           □20.      急诊医学科

□13.01     皮肤病专业

□13.02     性传播疾病专业                  □21.      康复医学科

□13.03     其他

□22.      运动医学科

医疗机构诊疗科目申报表  请在□前划“√”

代码           诊疗科目               备注           代码           诊疗科目                   备注

□23.      职业病科                         □32.09     介入放射学专业

□23.01     职业中毒专业                        □32.10     放射治疗专业

□23.02     尘肺专业                            □32.11     其他

□23.03     放射病专业

□23.04     物理因素损伤专业                    □50.      中医科

□23.05     职业健康监护专业                    □50.01     内科专业

□23.06     其他                                □50.02     外科专业

□50.03     妇产科专业

□24.      临终关怀科                      □50.04     儿科专业

□50.05     皮肤科专业

□25.      特种医学与军事医学科                □50.06     眼科专业

□50.07     耳鼻咽喉科专业

□26.      麻醉科                           □50.08     口腔科专业

□50.09     肿瘤科专业

□30    .      医学检验科                      □50.10     骨伤科专业

□30.01      临床体液，血液专业             □50.11     肛肠科专业

□30.02      临床微生物学专业               □50.12     老年病科专业

□30.03      临床生化检验专业               □50.13     针灸科专业

□30.04      临床免疫、血清学专业           □50.14     推拿科专业

□30.05      其他                           □50.15     康复医学专业

□50.16     急诊科专业

□31.      病理科                          □50.17     预防保健科专业

□50.18     其他

□32.      医学影像科

□32.01      X线诊断科专业                  □51.      民族医学科

□32.02      CT诊断专业                     □51.01     维吾尔医学

□32.03      磁共振成像诊断专业             □51.02     藏医学

□32.04      核医学专业                     □51.03     蒙医学

□32.05      超声诊断专业                   □51.04     彝医学

□32.06      心电诊断专业                   □51.05     傣医学

□32.07      脑电及脑血流图诊断专业         □51.06     其他

□32.08      神经肌肉电图专业

□52.      中西医结合科

人  员  情  况（一）

                            

人  员  情  况（二）

仪  器  设  备  情  况

注：普通设备栏如不够，请自行另附页。

上一年度业务工作概况

提交文件、证件和上级主管部门意见

审查、主管领导意见、局长核批

核  准  登  记  事  项

核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况