编号：
麻醉药品、第一类精神药品
购用印鉴卡
省、自治区、直辖市卫生厅印制
二○##年十月十九日
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》
申请表
注：口腔医疗在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数.
医疗机构基本情况
批准单位意见
第二篇：《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》变更申请表
麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡变更所需材料清单
1.“麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡”原件两份； 2.《印鉴卡》变更申请2份（一份交档案室备案，一份返回行政审批中心）；
3.《印鉴卡》变更项目涉及的证明材料：
（1）当医疗机构名称、地址、医疗机构法人代表（负责人）等项目发生变更时，需提交变更后的医疗机构执业许可证副本复印件，法人代表（负责人）的身份证复印件各1份（交档案室备案）；
（2）当医疗管理部门负责人、药学部门负责人、采购人员等项目发生变更时，需提交变更后的相关人员的执业证书、资格证书和身份证复印件，采购人员变更时还需提交医疗机构法定代表人（负责人）的采购委托书各1份（交档案室备案）。
材料清单
《麻醉药品、一类精神药品购用印鉴卡》变更登记申请表
注：1. 如变更项目涉及医疗机构名称、机构负责人或部门负责人或采购人员，因涉及签名、印鉴等，收回2份印鉴卡原件，换发新卡，但不进行现场检查； 2. 当医疗机构重建或迁建时，按印鉴卡审批程序办理。