辽宁省省直机关事业单位工伤认定申请表
编号：
填表单位： （公章） 填表日期： 年 月 日
注：1、请将此表用A4纸双面打印；
2、编号栏由省人力资源和社会保障厅编写；
3、用人单位不同意申报工伤，由个人申报的，用人单位意见和主管部门审核意见栏可不填写，由受伤害职工个人或亲属在备注栏填写，并注明申请的原因；
4、患职业病的，请在备注栏填写接触职业病危害岗位及接触职业病危害时间等信息；
5、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份；
6、其他注意事项详见《辽宁省省直机关事业单位工伤认定申请表填表说明》。
第二篇：事业单位工伤认定申请表
工伤认定申请表
申请人：吴翠芳
受伤害职工：木克亚提〃加阿拜
申请人与受伤害职工关系：主管领导
申请人地址：新疆巩留县塔斯托别乡政府
邮政编码：835405
联系电话：138xxxxxxxx
填表日期：20xx年12月18日
劳动和社会保障部 制
填 表 说 明
1．用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2．申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。
3．事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。
4．伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
5．诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
6．职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。
7．受伤害经过简述，应写清楚事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 属于下列情况应提供相关的证明材料：
（1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。
（2）由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。
（3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。
（4）在工作时间和工作岗位，突发 疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。
（5）属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。
（6）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。
对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。
8．受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。
9．用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填写情况是否属实，法定代表人签字并加盖公章。
10．劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。
