编号：

工伤认定申请表

申  请  人：

受伤害职工：

申请人与受伤害职工关系：

申请人地址：

联系电话：

填表日期：

人力资源和社会保障部制

填表说明：nNyG i EDE0

1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。我要社保网e
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2、申请人为用人单位的，申请人处填写单位名称，在首页申请人处加盖单位公章。我要社保网(BA&H x.j?]$w3p

3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。我要社保网0S4d6@J2j-f[1]a7i

4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。*][1]eUO r?gNZS0

5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。我要社保网9n

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6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。我要社保网7bh/S"N B/l6ja

有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：我要社保网?M2`'g0^?X T m

（一）职工死亡的，提交死亡证明；我要社保网BFC0z!x,C

（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；/@?#x0a0\o Z"S

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（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；3b­k0}[1]rP#KvQ0

（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；我要社保网

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（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；­A$X h+[%J#H2l0

（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；K{-O&La-z4P*h0

（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。我要社保网h6T#g.[h!W

7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。我要社保网$nn:{8De

8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表签字并加盖单位公章。我要社保网J Ye"] x+Hk

9、人力资源部门审查资料和受理意见栏，应填写材料完整或需补正材料及是否受理的意见。我要社保网 ?O
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10、此表一式二份，分（子）公司人力资源部门、申请人各留存一份。

第二篇：工伤认定申请表-模板

工伤认定申请表

申请人：

受伤害职工：

申请人与受伤害职工关系：

填表日期：    年  月  日

填表说明：

1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：

（一）职工死亡的，提交死亡证明；

（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；

（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；

（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；

（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；

（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；

（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。

7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。

8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。

9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。

10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。