深圳市餐饮服务许可证申请表

许可项目类型： 职工食堂 单位名称： 520生活电器（深圳）有限公司

所处区域：深圳市 光明 新区 公明街道 合水口 社区 详细地址： 深圳市光明新区公明街道合水口社区下朗工业区

邮政编码： 518106 联 系 人： 李先生 联系电话： 座机 100861 手机 138xxxxxxxx 传 真： 520520520 电子邮件： lizhanggan@163.com 申请日期： 2011.01.19

深圳市市场监督管理局制

填写说明

1．请在填写前认真阅读填写说明，严格按照要求填写。

2．用钢笔填写或打印，字迹清晰、工整，不得涂改。填写附件时如纸张不够，可自行附页。

3．单位名称应与工商行政管理部门预先核准名称、营业执照名称或组织机构代码证名称相一致。

4．主体类型按照申请注册登记的企业类型或个体工商户、农民专业合作社填写，包括：内资企业：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，私营企业，其他企业；港、澳、台商投资企业：合资经营企业（港或澳、台资），合作经营企业（港或澳、台资），港、澳、台商独资经营企业，港、澳、台商投资股份有限公司；外商投资企业：中外合资经营企业，中外合作经营企业，外资企业，外商投资股份有限公司；个体工商户；农民专业合作社。

5．工程项目类别填：新建、改建、扩建。

6. 就餐座位数指：同一餐次中最大的就餐人数。

7．从业人员数指：参与正常经营服务活动的工作人员总数。

8．所附资料统一使用A4纸打印装订（外单位提供的资料除外）。

9．“申请许可项目”请按照末页《许可项目类别及种类》表填写，其中的“特许经营项目”，未在申请表的备注栏中注明并获得许可的，申请人不得经营。

经营场所设备设施的配置情况

工作人员基本情况登记表

注：交表同时提供健康证原件以供核对。

核对人： 年 月 日

许可项目类别及种类

第二篇：餐饮许可申请表

餐饮服务许可申请表

填 写 说 明

一、本申请书由申请人填写。用打印方式填写，空格处以“无”字填写。

二、“拟申请单位名称”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。“申请人”栏：（1）是独立法人企业的填自然人（2）是法人企业分支机构的填法人企业名称（3）是个体工商户的填业主

1．申请设立法人企业、个人独资企业及合伙企业、个体工商户从事餐饮服务的，应当先向工商行政管理部门申请企业名称预先核准（企业设立分支机构除外）

2．法人企业、个人独资企业及合伙企业可设立分支机构从事餐饮服务，个体工商户不得设立分支机构。

3．法人企业、个人独资企业及合伙企业设立的分支机构名称应当冠以其所从属企业的名称，后缀以“分公司”、“分店”等字词，并表明该分支机构的行业和所在地行政区划名称或者地名，构成为：主体企业名称+行政区划（除五城区及高新区外，其他区（市）县应载明下一级行政区划）+街名（小区、地标名）+行业+组织形式所构成。

三、“地址”按以下要求填写:

1、属于成都市五城区及高新区内的：成都市＋区级行政区划＋街道名＋门（楼）牌具体号（包含楼层号）

2、其他设区的：成都市＋区级行政区划＋属地区（市）县镇（街道、乡）＋街道名＋门（楼）牌具体号（包含楼层号）

3、县（市）级的：县（市）＋属地区（市）县镇（街道、乡）＋街道名＋门（楼）牌具体号（包含楼层号）

四、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。填写时以工商局名称预先核准证明载明的经济性质为准填写。

五、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。

六、填写“申请许可项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。

七、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。

    八、本申请表一式两份，由申请单位、属地区（市）县食品药品监管局各存一份备查。

申办《餐饮服务许可证》审查表

备注：本审查表一试两份，审批完成后，由申请人、属地区（市）县食品药品监管局各留存一份备查。

不属于被限定人员说明书

根据《中华人民共和国行政许可法》第七十八条、第七十九条，《中华人民共和国食品安全法》第九十二条及《餐饮服务许可管理办法》第三十六条、第三十七条的规定。本申请人此次申请《餐饮服务许可证》无以下任何一种被限定的情况，所提交的材料都是真实及完整的，并对材料的真实性负责。

一、申请人在过往一年内因隐瞒有关情况或者提供虚假材料而被食品药品监督管理部门发现后不予受理或者不予许可，以及给予警告；

二、申请人在过往三年内以欺骗、贿赂等不正当手段取得《餐饮服务许可证》而被食品药品监督管理部门撤销许可证。

三、申请人聘用的从事餐饮服务管理工作的人员，曾在五年内因违反《食品安全法》而导致其原主管的食品生产、流通或者餐饮服务单位被主管部门吊销许可证。

因以上问题引起的法律责任及经济损失由本申请人承担。特此说明！

 法定代表人/负责人、业主（签字）：     

日期：                          单位公章：

餐 饮 服 务 食 品 安 全

承 诺 书

为进一步加强行业自律，自觉规范餐饮服务行业生产经营活动，切实保障人民群众饮食安全，我（单位）承诺如下：

一、严格遵守《中华人民共和国食品安全法》，《餐饮服务食品安全监督管理办法》，《餐饮服务食品安全操作规范》等相关法律法规，保证持有有效的《餐饮服务许可证》从事餐饮业经营活动，保证食品安全。

二、认真履行和承担餐饮服务食品安全主体责任，主动接受政府职能部门、消费者及社会的监督，强调和落实食品安全第一责任人的意识，加强本单位食品安全管理。

三、保证所有食品从业人员（包括临时的和新参加工作的）均持有有效的健康合格证明和食品安全知识培训合格证上岗。

四、保证建立食品、食品原料和食品添加剂采购索票索证和验收制度；保证从食品原料采购，食品加工、销售实施有效的全过程质量管理；保证大宗食品及食品原料定点采购，并签订定点采购合同；保证所采购的食品及食品原料与索取的发票，有效证件与台账记录相一致。保证采购的猪肉、蔬菜类食品原料来源可追溯；保证不使用病死、毒死、死因不明的猪肉、禽畜及其制品，不使用劣质食用油，不使用不合格的食品及其原料，有毒有害物质进入本单位。

五、保证不使用不符合国家《食品添加剂使用卫生标准》以及未列入国家公告目录的食品添加剂；不超范围、不超剂量滥用食品添加剂。

六、保证不采购使用标签标识不全以及包装破损和超过保质期的食品和食品添加剂。

七、保证具备餐饮消费安全的环境条件，加工设施和相关辅助设备。熟食间严格做到专人、专间、专用工具、专用冰箱（柜）、专用消毒设施，严格执行餐饮加工、操作、储存等过程的规范要求，采取有效的措施防止生食品与熟食品，原料与待加工食品，成品的交叉污染，保证提供和使用消毒合格的餐饮用具。

八、保证明确本单位各岗位工作人员的工作责任，认真督查各岗位工作人员履行职责情况，认真落实餐饮业有关法律法规等要求，争创餐饮服务食品安全监督量化分级管理A、B级单位，争创餐饮服务食品安全示范单位。

九、保证本单位不超过接待能力承办宴席，做好宴席各类食品留样，并冷藏保存48小时，一旦发现疑似食物中毒事件，立即向食药监局等相关部门报告。

十、认真处理消费者的投诉和建议，最大限度的满足消费者的合理建议和要求，做一个诚实守信的餐饮业经营者。积极配合食品药品监管部门，依法进行监督检查。

以上承诺如有违背，愿承担一切责任，恳请社会各界予以监督。

    承诺单位名称（盖章）：              法定代表人(负责人或业主)签字：

                                           年     月    日