外院专家会诊/手术申请书
患者姓名：丁兆琳 床号：1 住院号：075135 因患左股骨粗隆间骨折 疾病，需行左股骨粗隆间骨折闭合复位PFNA内固定手术治疗，自愿申请外院专家会诊/作为本次手术主刀医生负责此次手术。本人自愿自费支付外院专家会诊/手术劳务费 2000元。
特此
申请人：
日 期：
外院专家会诊/手术申请书
患者姓名： 床号： 住院号： 因患
疾病，需行 会诊/手术，自愿申请外院专家会诊/作为本次手术主刀医生负责此次手术。本人自愿自费支付外院专家会诊/手术劳务费 元。
特此
申请人：
日 期：
呈交邓副院长
院领导：
目前有些住院手术病人要求请外院专家手术，为了避免扩大收取手术劳务费，根据国家制定的大、中、小手术范围以及被邀请医师的职称，在病人自愿的情况下，考虑以下的收费范围，仅供院领导参考。 手术名称：
职 称：知名专家
主 任
付 主 任
一般会诊费100元，车费另加。
大手术 1500元 1000元 800元 中手术 小手术 1000元 700元 800元 500元 600元 400元
医教科
20xx年4月2日
第二篇：手术审批申请书
麻 城 市 红 十 字 会 医 院
手 术 审 批 申 请 书
姓名 性别 年龄 科别 病区 床号 住院号
术前诊断：
拟行手术名称：
拟行手术时间：
手术麻醉方式：
术中可能涉及事项：
经管医师（申请医师）签名：
科主任意见：
业务院长或医务科意见：
年 月日 时 分 申请时间：