附表1：
药品经营许可证（零售）筹建申请书
填表日期： 年 月 日
注：店堂使用面积指营业场所实际使用面积，不含办公用房、辅助用房面积。
申请人：（签章） 年 月 日
第二篇：《药品经营许可证》(零售)申请表
受理号：200□□□□□□□□□□□□号
《药品经营许可证》（零售）申请表
申请事项 申领《药品经营许可证》（零售）
申请企业名称
申请企业地址
所属行政区
经办人姓名
经办人固定电话
经办人移动电话
经办人联系地址
邮政编码
填写日期 年 月 日
深圳市食品药品监督管理局制
表1
注：单体药店上岗证申请有关材料请单独成册。
本局现就申领《药品经营许可证》（零售）的有关事项告知如下：
申请人申请《药品经营许可证》（零售），应仔细阅读和对照本实施办法的内容，按照本实施办法的规定办理相关手续。符合本实施办法规定的许可条件的，由本局核发《药品经营许可证》（零售）。不符合许可条件和未获取《药品经营许可证》（零售）的，不得在本市从事药品经营零售业务。申请人应自行承担因不符合许可条件而未获许可所遭受的损失，以及因所填报事项及报送材料内容失实而引起的一切法律责任及后果。
特此告知。
深圳市食品药品监督管理局
表2
注：药品零售连锁企业可免填此表。
表3
药品零售企业基本情况
注：1、填写不下可自行加页附后。
2、企业从业人员情况栏“职务或岗位”应填写企业负责人、质量管理人员、处方审核人员等，拟办企业属连锁或药品批发企业分支机构的，填写上岗证编号，拟办企业属单体药店的，填写身份证编号。
表4
拟办药品零售企业法定代表人情况表
表5
拟办药品零售企业负责人情况表
表6
拟办药品零售企业质量负责人情况表
1、质量负责人是指在拟办药品零售企业中负责质量管理的人员。
2、在“工作简历”中写明从事药品经营质量管理工作的经历。
