社区卫生服务执业(校验)申请书
机 构 名 称:西山区福海五家堆社区卫生服务中心 (章)
法 定 代 表 人: 罗云秀 (章)
申请日期 年 月 日
昆明市卫生局制
填 表 说 明
1、此表为医疗卫生保健机构向登记机关申请《社区卫生服务执业》校验时使用。
2、本申请书一式三份,不得多中心合并使用。复印无效
3、本申请书所有项目必须填写齐全,依据不同类别分别填写文字或数字,带〔〕的项目,在〔〕内填写所选择的序号或划“V”,不得遗留空格
4、所有制形式、服务对象等项目均只能填一种。
5、法定代表人:凡申请的医疗保健机构具有独立法人地位者,填写其法人代表姓名;若不具独立法人地位,则填写其具有法人地位的上级主管单位的法定代表人姓名。
6、主要厂矿企业:指企业员工在300人以上者
7、本申请书解释权归市卫生局
申请申请卫生服务机构简况
社区服务中心(站)工作人员情况
服务社区基本情况
社区卫生服务用房面积(㎡)
社区卫生服务基本设备
提交的文件、证件情况
主管单位意见及区卫生行政主管部门审核情况
市卫生行政主管部门审核情况
核准登记项目
核发《社区卫生服务执业证件》及归档、公告情况
第二篇:姜堰市农村社区卫生服务站(村卫生室)校验申请书
姜堰市农村社区卫生服务站(村卫生室)校验申请书
单位名称(公章)