社区卫生服务站设置申请书

申请单位：                            （章）

法定代表人：                          （章）

主要负责人：                          （章）

申报的名称：                            （社区卫生服务站）

地址：                                 

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社区卫生服务中心（站）申办流程

一、项目概述：

1、项目名称：社区卫生服务中心（站）审核（初审上报）

2、办理单位：青羊区卫生局

3、办理窗口：区政务服务中心青羊区卫生局窗口

4、承诺时限：对符合规定的申请，自受理之日起12个工作日发证

5、收费标准：不收费

7、联系电话：86263844

8、投诉电话：86263849

二、法定依据 ：

关于印发《城市社区卫生服务机构管理办法（试行）》的通知

三、办理程序：

申请： 申请人向拟建社区卫生服务中心（站）所在区卫生行政部门提出设置申请。

初审意见： 区卫生行政部门对符合区域卫生规划的申请作出同意设置的审批意见

受理，专家评审：

1、申请人持申请材料向区政务中心市卫生局窗口提出申请，由窗口工作人员初审后受理。对申请材料不齐全、不符合法定形式的在5个工作日内一次性告知申请人应当补正的全部材料后受理。

2、受理后，区卫生局组织专家评审。

颁发执业许可证：评审合格，区卫生局在承诺时限内发证；对不符合条件的给予书面答复并说明理由。

四、申请材料（所有提交的材料请按下列目录装入标准档案袋中）：

《社区卫生服务中心（站）申请书》设置医疗机构批准书

负责人的医师执业证、职称证、学历证、身份证

房产证或租房合同机构人员名单结构表

规章制度

布局图及科室设置图

自查报告

所在区卫生行政部门的初审意见

设置医疗机构批准书

验资证明、资产评估报告

医疗机构规章制度

医疗机构法定代表人或主要负责人以及各科室负责人名录和有关资格证书、执业证书

省卫生厅规定应提交的其他资料

五、申请条件：

申请条件符合《城市社区卫生服务机构管理办法（试行）》和《医疗机构管理条例》的有关规定。注：此项审核的办理程序仅适用于成都市五城区及高新区范围内的社区卫生服务中心（站）的设置申请审核。

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关于设置碧潭社区卫生室的申请报告

一、申请单位：

碧潭社区居委会

二、建立背景：

建立背景： 我居委会辖区地处县城北街，辐射范围在 -----平方公里左 右。拥有服务人口近7000余 人，由于历史等其他原因没有建立社区卫生室，随着本区域经济与人口的不断发展，广大群众对健康的要求越来越迫切，现已 远远不能满足人们的需求， 同时也给周围的群众看病就医带来不便， 老百姓反映也很强烈。为满足人民群众基本医疗卫生服务需求，做好公共卫生服务工作，急需建立碧潭社区卫生室一所。为当地群众提供一个安全、有效 的诊疗场所。

三、拟建项目的名称、选址、功能、任务 

1、拟设项目的名称：碧潭社区卫生室。

2、选址：-----------。

3、功能和任务：建成集医疗、预防、保健、康复、健康教育、计划 生育指导等六大功能为一体的社区卫生服务站，提供舒适，就诊流程 合理，科室设置、医疗仪器配备齐全的就诊环境，为城关北街区域内群 众提供了一个良好的医疗服务和卫生保健服务。

4、营利性质：非营利性。

5、服务半径：碧潭社区居民及其周边群众。

6、拟设社区卫生服务站服务方式：门诊、预防保健与康复、家庭病床等。

7、诊疗科目：全科医疗科。

8、拟设医疗机构的组织结构、人员配备： 职工共 3 人。其中：全科医师 2 人，社区护士 1 人。

9、拟设社区卫生服务站的仪器、设备配备：

(1)、诊疗设备：诊桌、诊椅、诊床、听诊器、血压计、身高 体重计、紫外线消毒灯、急诊箱、出诊箱、冰箱、给氧设备、输液设 备、换药设备、缝合用品、药品柜（架）、候诊椅、输液椅、病床等。

(2)健康教育设备：健康教育宣传栏、电视机、健康教育档案、 健康教育宣传品等。

(3)办公设备：健康档案柜（架）、资料柜、计算机（并能够连 网）、打印机。

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社区卫生服务站设置申请书 申请单位： （章） 法定代表人： （章） 主要负责人： （章） 申报的名称： 街 （小区名） （识别名）社区卫生服务站 地址： 联系电话： 邮政编码： 填表日期： 年 月 日 ――――――填好后请复制3 份送交市卫生局妇社处――――― 医疗机构登记代码：囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗 ２ 所有制形式： （全民、集体、私人、中外合资合作、其他） 机构性质：囗营利性、囗非营利性 注册资金： （万元） 服务方式：囗社区囗门诊囗住院囗家庭病床囗巡诊囗其他 服务项目： 房屋建筑面积： ㎡ 设置床位： 张 职工人数： 人 核准登记附设药房（药柜）的药品种类（写不下可加页）： 法定代表人资料： ３ 姓名 性别 出生年月 专业 职务 职称 学历 主要负责人资料： 姓名 性别 出生年月 专业 职务 职称 学历 一、 机构设置 （一）服务半径 公里，覆盖 平方公里，服务范围是 ； (二)有（无）示意图： 囗标牌规范、囗环境优美、囗卫生整洁、囗功能分区合理。 （三）站服务常住人口为 人。 二、 基本设施 （一）社区卫生服务站的房屋建筑面积 ㎡。 为囗国有产权、囗自主产权、囗租赁、囗其他。 （二）科室设置有：囗全科诊室、囗治疗室、囗处置室、囗预防接种室、囗健康信息管理室 其他科室有： ４ 等。 (四)社区卫生服务站常用设备： 囗诊断床、 囗听诊器、 囗血压计、 囗体温计、 囗心电图机、 囗观片灯、 囗身高体重器、 囗出诊箱、 囗治疗推车、 囗急救箱、 囗供氧设备、 囗电冰箱、 囗脉诊枕、囗针灸器具、 囗火罐、 囗必要的消毒灭菌设施、 囗药品柜、 囗档案柜、 囗电脑及打印设备、 囗电话等通讯设备、 囗健康教育影像设备、 囗污水处理设备 其他设备： 。 （五）已获得 、 定点医疗保险，并有（无） 《湖南省基本医疗保险药品目录》规定的常用药品和急救药品。 三、人员配置 ５ 人员类别 经全科医师培训（人） 从事主要工作 执业注册地点 坐诊 (人) 公卫 (人) 本站（人） 其他 （人） 一、执业医师类 人 其中：1、西医类 高级职称 人； 中级职称 人； 执业医师 人； 执业助理医师 人； 2、中医类 中级以上（含中级）职称 人 中医（中西结合）执业医师 人 中医助理执业医师 人 二、执业护士类 人 其中：高级职称 人 中级职称 人 执业护师 人 执业护士 人 三、其他： ６ 三、公卫及其他人员情况 人员类别 姓名 性别 年龄 专 业学 历 职称 培训情况 妇幼专（兼）干 防疫专（兼）干 健教专（兼）干 慢病管理专（兼）干 B 超人员 心电图人员 放射人员 药剂人员 其他 ７ 四、

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关于建立新安镇小元社区卫生服务站

可 行 性 报 告

一、申请单位

灌南县第四人民医院

二、建立背景：

我院辖区内小元村地处县城北郊，辐射范围在5平方公里左右。区域内有6个自然村，7个村民组，拥有服务人口近5000余人，由于历史等其他原因一直没有建立社区卫生服务站，随着本区域经济与人口的不断发展，广大群众对健康的要求越来越迫切，现已远远不能满足人们的需求，同时也给周围的群众看病就医带来不便，老百姓反映也很强烈。为满足人民群众基本医疗卫生服务需求，做好公共卫生服务工作，急需建立小元村社区卫生服务站一所。 如今，在我院区域内社区卫生服务站站点已基本能覆盖，其服务已被当地群众广泛接受，并取得了良好的效果，截至目前，本区域内已有10个社区卫生服务站的建立，而小元社区卫生服务站的建立将进一步完善我区域网点的合理布局，为当地群众提供一个安全、有效的诊疗场所。

三、拟建项目的名称、选址、功能、任务

1、拟设项目的名称：新安镇小元社区卫生服务站。

2、选址：新安镇小元村。

1

3、功能和任务：建成集医疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生育指导等六大功能为一体的社区卫生服务站，提供舒适，就诊流程合理，科室设置、医疗仪器配备齐全的就诊环境，为小元村区域内群众提供了一个良好的医疗服务和卫生保健服务。

4、营利性质：非营利性。

5、服务半径：小元村及其周边群众。

6、拟设社区卫生服务站服务方式：门诊、预防保健与康复、家庭病床等。

7、诊疗科目：全科医疗科。

8、拟设医疗机构的组织结构、人员配备：

职工共 3人。其中：全科医师2 人，社区护士 1人。

9、拟设社区卫生服务站的仪器、设备配备：

(1)、诊疗设备：诊桌、诊椅、诊床、听诊器、血压计、身高体重计、紫外线消毒灯、急诊箱、出诊箱、冰箱、给氧设备、输液设备、换药设备、缝合用品、药品柜（架）、候诊椅、输液椅、病床等。

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社区卫生服务执业（校验）申请书

机 构 名 称：西山区福海五家堆社区卫生服务中心  （章）

  法 定 代 表 人： 罗云秀                        （章）

申请日期                       年       月       日

昆明市卫生局制

填  表  说  明                                   

1、此表为医疗卫生保健机构向登记机关申请《社区卫生服务执业》校验时使用。

2、本申请书一式三份，不得多中心合并使用。复印无效

3、本申请书所有项目必须填写齐全，依据不同类别分别填写文字或数字，带〔〕的项目，在〔〕内填写所选择的序号或划“V”，不得遗留空格

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社区卫生服务站设置申请书

申请单位：                            （服务站名称）

主要负责人：                         

详细地址：                                 

联系电话：                 邮政编码：               

填表日期：      年    月    日

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