附件二：
实验室资质认定
申 请 书
实验室名称： （盖章）
主管部门名称： (盖章)
申 请 日 期 ： 年 月 日
山东省质量技术监督局编制
填 表 须 知
1．本申请书要用签字笔填写或计算机打印，字迹要求清晰、规范。
2．填写页数不足时，可用A4纸添加续页，但需连同正页编共X页,第X页。
3．“主管部门”指实验室的行业行政管理部门（若无行业行政主管部门的此项可不填）。
4．本申请书附表一“项目名称”栏，在填写有关产品（标准或规范规定的项目，能够100%检测）或产品参数（标准或规范规定的项目，不能100%检测）之后，按照有关规定，有的实验室可按照检测方法标准填写检测方法。
5．本申请书在所选“□”内打“√”。
6．本申请书需经检验机构法定代表人或负责人签名有效。
7．本申请书适用复查、初审和扩项的资质认定申请。
1．概况
1.1 实验室名称：
注册地址： 邮编：
办公地址： 邮编：
检验地址（一）： 邮编：
检验地址（二）： 邮编：
检验地址（三）： 邮编：
（实验室有三个以上的检验地点时，可继续按顺序填写。）
法人代表或负责人： 职务： 电话：
实验室联系人： 职务： 电话（如方便请留手机号）：
传真： E一mail：
1.2 非独立法人实验室所属法人单位名称：
地址：
邮编： 传真： E一mail：
负责人： 职务： 电话：
1.3 主管部门名称（无主管部门的此项不填）：
地址：
邮编： 传真： E一mail：
负责人： 职务： 电话：
1.4 法人类别
1.4.1独立法人实验室
事业法人□ 企业法人□ 社团法人□ 其他□
1.4.2实验室所属法人（非独立法人实验室填此项）
事业法人□ 企业法人□ 社团法人□ 其他□
1.5 评审类型
1.5.1计量认证
首次□ 扩项□ 复审□ 其他□
1.5.2 计量认证十审查验收
首次□ 扩项□ 复审□ 其他□
1.5.3计量认证十依法授权
首次□ 扩项□ 复审□ 其他□
1.5.4计量认证十实验室认可
首次□ 扩项□ 复审□ 其他□
1.6 获取证书情况
计量认证证书编号：
发证日期： 年 月 日 有效日期： 年 月 日
审查验收证书编号：
发证日期： 年 月 日 有效日期： 年 月 日
依法授权证书编 号：
发证日期： 年 月 日 有效日期： 年 月 日
实验室认可证书编号：
发证日期： 年 月 日 有效日期： 年 月 日
1.7 资质认定的专业类别（按产品类别划分）
1.8 实验室总人数： 名
高工 名，占 ％； 工程师 名，占 ％；
助工 名，占 ％； 技术员 名，占 ％；
1.9实验室检验报告批准签字人数： 名
姓名 职务 签字领域（按产品类别划分）
1.10实验室资产情况
固定资产原值： 万元
仪器设备总数： 台（套）
1.11实验室房屋面积（m2）
检验工作室面积： 恒温面积：
2. 提供资料状况
2.1法人代表或负责人声明
2.2 法律地位证明文件和/或主管部门批准设置文件 □
2.3 申请书（包括组织结构框图、申请资质认定项目表、检验能力分析表、检验仪器设备一览表、检验人员一览表） □
2.4 质量手册 □
2.5 程序文件目录 □
2.6 内部管理体系审核报告和管理评审报告 □
2.7 典型检验报告 □
2.8 能力验证试验的证明材料 □
2.9 依法设置或授权实验室新增检验项目审定表 □
3. 希望评审时间： 年 月 日
法人代表或负责人签名： 日期： 年 月 日
附图1
组织结构框图
注：①独立法人的画出本实验室内、外（行政或业务指导）部关系；②非独立法人的画出本实验室在母体法人中所处位置，所有二级机构及内、外部关系；③直接关系用实线连接，间接关系用虚线连接；④有独立帐号的请在此页的空白处，加盖印有本实验室名称和银行开户的帐号印章。
附表1
申请资质认定项目表
〔计量认证□，计量认证+审查验收□，计量认证+依法授权□〕
共 页 第 页
注：①“序号”用阿拉伯数字1、2、3……填写，产品下面的参数“序号”用⑴、⑵、⑶……填写。②将申请资质认定的项目按产品和产品的部分参数两大类的排序；序号连续，两大类之间空一行。③具备检验产品全部参数能力的，“项目名称”只填写产品名称；具备检验产品部分参数能力的，“项目名称”按能检验的产品名称下面续写参数名称填写，参数有方法标准的，要在“标准代号”和“标准名称”栏填写清楚。④申请资质认定的项目，是指具有国家、行业、地方标准的产品。⑤“限制范围”指不能检测的项目，用“不能检：…”表示；“说明”是对申请检验项目租用仪器设备或分包的解释。
附表2
检验能力分析表
共 页 第 页
注：①此表的填写顺序必须与附表1的产品或项目的排列顺序一致。
②无论是申报产品，还是申报产品中的部分参数，均要将检验的参数逐一列出，予以分析。
附表3
检验仪器设备一览表
共 页 第 页
注：“检定（校验）日期”栏：对于复查换证的单位，需填写前推3个检定（校验）周期的检定日期；对于初次申请的单位，只需填写申请时，仪器设备的检定（校验）日期。
附表4
检验人员一览表
共 页 第 页
第二篇：申请资质认定检测能力表
申请资质认定检测能力表
第2页 共5页
第3页 共5页
第4页 共5页
第5页 共5页
注：①“检测产品/类别”按领域类别、产品类别、产品，或领域类别、参数类别、参数分类排序。如申请项目既有产品又有参数须分别填表；
②具备检测产品全部参数能力的，不必注明所检参数；只具备检测产品部分参数能力的，在“说明”中注明能检或不能检的参数名称；
③申请资质认定的检测能力，依据标准一般为国家、行业、地方标准，其他标准或方法应在“说明”中予以注明；
④“限制范围或说明”指对采用的标准、方法、量程、客户等的限制。
⑤多场所的实验室，应按地点分别填写本表。
⑥★表示扩项的检测项目。