附件1:
食品检验机构资质认定
申请书
国家认证认可监督管理委员会编制
填 表 须 知
1.用墨笔填写或计算机打印,字迹要清楚。
2.填写页数不够时可用A4纸附页,但须连同正页编为第 页,共 页。
3.“主管部门”是指实验室的行业、行政主管部门(若无行业行政主管部门的此项不填)。
4.本《申请书》所选“□”内划“√”
5.本《申请书》须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。
6.本《申请书》适用与首次、复查和扩项评审的申请。
1.实验室概况
1.1 实验室名称:
地址:
邮编: 传真: E-mail:
负责人: 职务: 电话: 手机:
联络人: 职务: 电话: 手机:
1.2 所属法人单位名称(若实验室是法人单位的此项不填):
地址:
邮编: 传真: E-mail
负责人: 职务: 电话:
1.3 主管部门名称(若无主管部门的此项不填):
地址:
邮编: 传真: E-mail
负责人: 职务: 电话:
1.4 实验室设施特点:
固定□ 临时 □ 可移动□ 多场所□
1.5 法人类别
1.5.1独立法人实验室
社团法人□ 事业法人□ 企业法人□ 其他□
1.5.2实验室所属法人(非独立法人实验室填此项)
社团法人□ 事业法人□ 企业法人□ 其他□
2.申请类型及证书状况
2.1计量认证
首次□ 扩项□ 复查□ 其他□
2.2计量认证+授权
首次□ 扩项□ 复查□ 其他□
2.3计量认证+验收
首次□ 扩项□ 复查□ 其他□
2.4 获取证书情况:
计量认证证书编号: 证书有效截止日:
授权证书编号: 证书有效截止日:
验收证书编号: 证书有效截止日:
3.申请资质认定的专业类别:
4.实验室资源:
4.1实验室总人数: 名
高级专业技术职称 名,占 %;中级专业技术职称 名,占 %;
初级专业技术职称 名,占 %;其他 名,占 %
4.2实验室资产情况:
固定资产原值: 万元;
仪器设备总数: 台(套)
产权状况: 自有□ % 租用□ % 合资□ %
4.3实验室总面积 m2
检测室面积: m2 温恒面积: m2 户外检验场地面积: m2
4.4多场所名称地点(适用时):
5.附表:
附表1:申请资质认定检测能力表。
附表2.1:授权签字人申请一栏表
附表2.2.授权签字人申请表
附表3:组织机构框图
附表4:实验室人员一览表
附表5:仪器设备(标准物质)配置一览表
6.随《申请书》提交的附件:
7.希望评审时间: 年 月 日
8.实验室声明:
8.1本实验室遵守《中华人民共和国食品安全法》《中华人民共和国食品安全法实施条例》、《中华人民共和国计量法》、《中华人民共和国产品质量法》、《中华人民共和国认证认可条例》、《食品检验机构资质认定管理办法》等相关法律、法规及规章的规定。
8.2经对照《食品检验机构资质认定评审准则》及相关规定,本实验室满足实验室资质认定评审准则就及相关规定要求。
8.3本实验室保证所提交的申请内容均为真实信息。
8.4本实验室按规定交纳资质认定所需费用。
实验室法定代表人签名: 日期:
实验室被授权人签名: 日期:
(非法人实验室填此项)
附表1:
申请资质认定检测能力表
注:①“检测产品/类别”按领域类别、产品类别、产品,或领域类别、参数类别、参数分类排序。如申请项目既有产品又有参数须分别填表;
②具备检测产品全部参数能力的,不必注明所检参数;只具备检测产品部分参数能力的,在“说明”中注明能检或不能检的参数名称;
③申请资质认定的检测能力,依据标准一般为国家、行业、地方标准,其他标准或方法应在“说明”中予以注明;
④“限制范围或说明”指对采用的标准、方法、量程、客户等的限制。
⑤多场所的实验室,应按地点分别填写本表。
附表2.1:
授权签字人申请一栏表
机构负责人签名:
附表2.2:
授权签字人申请表
实验室名称:
注:申请人每人填写一张。
附表3:
组 织 机 构 框 图
注:①独立法人的画出本实验室内、外(行政或业务指导)部关系;
②非独立法人的画出本实验室在母体法人中所处位置,表明实验室的内、外部关系;
③直接(属行政)关系用实线连接,间接(属业务指导)关系用虚线连接;
④有独立帐号的,请在此页的空白处加盖有本实验室名称和开户银行帐号的印章。
附表4:
实验室人员一览表
第 页,共 页
注:备注栏内填写:“正式人员”、“合同制人员”。
附表5:
仪器设备(标准物质)配置一览表
实验室地址: 第 页,共 页
注:①申请时,该表的前五列与《申请书》附表1对应,为了简化此表的填写,参数相同的不重复填写。序号可以不连续。
②溯源方式填写:检定、校准、自校准等;
③多场所的实验室,按地点分别填写本表。
第二篇:食品资质认定申请书
附件1:
食品检验机构资质认定
申请书
实验室名称(盖章) : 四川省武胜县疾病预防控制中心
主管部门名称(盖章):四川省武胜县卫生局
申 请 日 期: 二0一二 年 十 月 二十 日
国家认证认可监督管理委员会编制
填 表 须 知
1.用墨笔填写或计算机打印,字迹要清楚。
2.填写页数不够时可用A4纸附页,但须连同正页编第 页共 页。
3.“主管部门”指实验室的行业、行政主管部门(若无行业行政主管部门的 此项不填)。
4.本《申请书》所选“□”内打“√”。
5.本《申请书》须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。
6.本《申请书》适用于首次、复评和扩项评审的申请。
7.附表5“仪器设备(标准物质)配置一览表” 首末页保留下方评审组签字内容。
8.本《申请书》由5个附表组成,上报时请提交1份完整的申请书和相关资料。
1.实验室概况
1.1 实验室名称:
地址: 四川省武胜县沿口镇下东街 邮 编:638400 传真:08266211516 E-mail:
负责人:廖培军 职务:主任 电话:08266213930 联系人:李镇先 职务:办公室主任 电话:08266211516
1.2 所属法人单位名称(若实验室是法人单位的此项不填):
地址:
邮编: 传真: E-mail
负责人: 职务: 电话:
1.3 主管部门名称(若无主管部门的此项不填):
地址: 四川省武胜县沿口镇上东街 邮编:638400 传真:08266211248 E-mail
负责人:瞿卫平 职务:局长 电话:08266211248
1.4 实验室设施特点:
固定□ 临时
1.5 法人类别
1.5.1独立法人实验室
社团法人□ 事业法人□ 企业法人□ 其他□
1.5.2实验室所属法人(非独立法人实验室填此项)
社团法人□ 事业法人□ 企业法人□ 其他□ □ 可移动□ 多场所□
2.申请类型及证书状况
2.1计量认证
首次□ 扩项□ 复评审□ 其他□
2.2计量认证+授权
首次□ 扩项□ 复评审□ 其他□
2.3计量认证+验收
首次□ 扩项□ 复评审□ 其他□
2.4 获取证书情况:
计量认证证书编号:2011230278S 证书有效截止日:20xx年02月14日 授权证书编号: 证书有效截止日:
验收证书编号: 证书有效截止日:
3.申请资质认定的专业类别:
农产品加工品、动物制品、酒类、茶饮料、乳及乳制品、糖果、糕点、小食品、香辛料、调味品及其他食品
4.实验室资源:
4.1.实验室总人数:24 名
高级专业技术职称 1名,占4.17 %;中级专业技术职称9名,占37.50%; 初级专业技术职称8名,占33.33%;其他 6 名,占 25 %
4.2实验室资产情况:
固定资产原值:576.1381 万元;
仪器设备总数: 79台(套)
产权状况:自有 100 % 租用 % 合资□ %
4.3.实验室总面积1438 m2
检测室面积:1216 m2 m2 温恒面积:648.65m2户外检验场地面积: m2
4.4.多场所名称地点(适用时):
5.附表:
附表1:申请资质认定检测能力表。 附表2.1:授权签字人申请一栏表 附表2.2.授权签字人申请表 附表3:组织机构框图 附表4:实验室人员一览表
附表5:仪器设备(标准物质)配置一览表
6.随《申请书》提交的附件:
6.1.典型检测报告(按申请大类分别提供1份) 6.2.质量手册(1份) 6.3.程序文件(1套) 6.4.其它证明文件(首次、复查时提供): 6.4.1独立法人实验室:
法人地位证明文件: 6.4.2 .非独立法人实验室:
所属法人单位法律地位证明文件 法人授权文件 实验室设立批文 最高管理者的任命文件 6.4.3 管理体系内审、管理评审报告(最近一年)
7.希望评审时间: 20xx年 12月中旬
□□ □ □ □ □ □ □ □
8.实验室声明:
8.1本实验室遵守《中华人民共和国食品安全法》《中华人民共和国食品安全法实施条例》、《中华人民共和国计量法》、《中华人民共和国产品质量法》、《中华人民共和国认证认可条例》、《食品检验机构资质认定管理办法》等相关法律、法规及规章的规定。
8.2经对照《食品检验机构资质认定评审准则》及相关规定,本实验室满足实验室资质认定评审准则就及相关规定要求。
8.3本实验室保证所提交的申请内容均为真实信息。
8.4本实验室按规定交纳资质认定所需费用。
实验室法定代表人签名: 日期:
实验室被授权人签名: 日期:
(非法人实验室填此项)
附表2.1 授权签字人申请一览表
机构负责人签名:
附表2.2
授权签字人申请表
实验室名称: 四川省武胜县疾病预防控制中心
附表2.2
授权签字人申请表
实验室名称:
四川省武胜县疾病预防控制中心
注:申请人每人填写一张;
附表2.2
授权签字人申请表
实验室名称:
四川省武胜县疾病预防控制中心
注:申请人每人填写一张;
附表3
组 织 机 构 框 图
注:①独立法人的画出本实验室内、外(行政或业务指导)部关系;
②非独立法人的画出本实验室在母体法人中所处位置,表明实验室的内、外部关系; ③直接(属行政)关系用实线连接,间接(属业务指导)关系用虚线连接;
④有独立帐号的,请在此页的空白处加盖有本实验室名称和开户银行帐号的印章。
附表4
实验室人员一览表
第 1 页共 2 页
实验室人员一览表
第 1 页共 2 页