劳动争议仲裁反申请书
（适用用人单位提出仲裁反申请）
仲裁反请求：
（注：1、本反申请书应用钢笔或水笔填写清楚完整；2、反申请人应提交劳动争议仲裁反申请书正本一份，并按被反申请人和第三人人数提交副本；反申请人自行保存副本一份。）
反申请人（盖章）：
日 期： 年 月 日
第二篇：工伤劳动赔偿争议仲裁申请书
工伤劳动赔偿争议仲裁申请书
案由：工伤赔偿争议
申请人：宋河，性别，男，年龄，43岁，住贵州省安顺市西秀区轿子山镇夏尔村前寨组，电话：135xxxxxxxx。
被申请单位：贵州省黔西县黔鑫煤矿
法定代表人：
电话：
申请事实和理由：申请人于20xx年3月8日在黔西县黔鑫煤矿参加工作，属合同制，于20xx年5月4日晚22时在被申请单位井下掘进头打完锚杆机后，在取下锚杆机套筒时，由于锚杆机突然转动，把宋河右手拇指绞断，事故发生后，由中国人民解放军四十四医院诊断为右手拇指旋转撕脱完全离断伤。经住院治疗43天后于20xx年06月17日出院。申请人于20xx年3月8日在黔西黔鑫煤矿参加工作并参加工伤保险，于20xx年7月1日被百里杜鹃人力资源和社会保障局认定为工伤。申请人于20xx年9月12日在贵州省毕节地区劳动能力鉴定委员会作工伤鉴定，并于20xx年10月19日被贵州省毕节地区劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残六级。
请求仲裁：请求被申请仲裁单位黔西县黔鑫煤矿赔偿申请人工伤补助金人民币叁万零捌佰伍拾叁元整（￥：30853.00元）；就业补助金人民币伍万伍仟零玖拾伍元整（￥：55095.00元）；停工留薪补助金壹万壹仟零壹拾伍元（￥：11015.00元）；赔偿护理费、生活费、鉴定费人民币陆仟捌佰柒拾元整（￥6870.00元），赔偿申请人交通费玖佰元（￥：900.00元），赔偿申请人合计人民币壹拾伍万玖仟捌佰陆拾捌元整（￥：159868.00元），并承担本次仲裁费用。（注：申请人在被申请单位月工资人民币肆仟伍佰元（￥：4500.00元）。
申请人：宋河
20xx年11月9日