开办零售药店筹建申请表
编号：
南 通 市
设置药品零售企业申请书
拟设置药店名称：江苏同济大药房连锁有限公司民桥药店_ 拟设置药店地址：海安县城东镇新城花苑B区9号楼 拟设置药店仓库地址： / 申请人（签章）：
南通市食品药品监督管理局制
填表说明：
一、表中的药品零售企业基本情况由申请人填写；现场检查情况
由检查人员填写；核准情况由省辖市食品药品监督管理部门填写；栏内有标明的由标明的部门填写。
二、本表一式三份，申请人、县（市）级、市级食品药品监督管
理部门各一份。
三、本表所列各项内容填写不下时可另附页。
四、本表所附相关材料用A4纸印制。
五、申请人是指申办药品零售企业的法人或自然人。
六、经营范围按以下规范填写“处方药与非处方药：中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品（除血液制品）、中药饮片”。
拟设置药品零售企业基本情况
法 定 代 表 人 情 况 表
企 业 负 责 人 情 况 表
质量管理负责人情况表
其他药师情况表
现 场 验 收 情 况
审 批 意 见
许 可 内 容 及 事 项
定点零售药店申请书人力资源和社会保障局钟祥市好医生大药房位于胡集镇中心巷成立于20xx年元月药店面积80平方米现有职工2人驻点药师1人审方人1人主要经营品种中药饮片中成药化学药制剂抗生素生化药品现有药品1千多种...
填写说明一该表用钢笔填写要求字迹工整清楚内容真实二申请内容一栏由零售药店填写申请定点资格的意向三最后一栏由统筹地区劳动保障行政部门提交本申请书时要附加以下材料1药品经营许可证营业执照副本2药师以上药学技术人员的...
定点零售药店申请书请请单位宁夏通润医药连锁四分店时间年日1申申23注表中经营药品品种情况栏医保处方药品种数是指重庆市基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录以下简称药品目录所列的处方药品种数医保非处方药品种数是指...
定点零售药店申请书尊敬的化州市劳动和社会保障局领导你们好我是xx大药房的企业负责人我店现已具有符合定点零售药店的设置规划及条件如下一我店持有有效的药品经营许可证和营业执照取得药品经营质量管理规范认证证书经药品监...
城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请书一本表用钢笔填写要求字迹工整清楚内容真实二申请内容一栏由零售药店填写申请定点资格的意向三最后一栏由劳动保障行政部门负责填写四零售药店向劳动保障行政部门的提交本申请书时要附加...
XX供销合作社桐君大药房第一连锁店定点零售药店申请书尊敬的XX劳动和社会保障局领导你们好我是XX供销合作社桐君大药房第一连锁店大药房的企业负责人我店现已具有符合定点零售药店的设置规划及条件如下一我店持有有效的药...
重庆市医疗保险定点零售药店申请书申请单位申请时间重庆市社会保险局统一印制123注表中经营药品品种情况栏医保处方药品种数是指重庆市基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录以下简称药品目录所列的处方药品种数医保非处方...
基本医疗保险定点医疗机构定点零售药店资格审查药店定点零售药店申请书2药品经营许可证营业执照的副本原件及复印件3药师以上药学技术人员的职称证明材料证书原件及复印件4药品经营品种清单及上一年度业务收支情况5药品监督...
汕头市城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请书申请单位申请时间汕头市劳动和社会保障局印制1填写说明一本表用钢笔填写要求字迹工整清楚内容真实二申请内容一栏由零售药店填写申请定点资格的意向三最后一栏由统筹地区劳动和社...
定点零售药店所需材料1定点零售药店申请书2药品经营企业许可证和企业营业执照的副本及复印件3药品质量经营管理规范GSP认证证书复印件4参加医疗保险的证明参保人员名单5营业员及专业技术人员名册职业资格证书6职业或从...
医疗保险店零售药店年检申请临汾市人力资源和社会保障局我洪洞县长城药店地处洪洞飞虹西街人民医院东10米地理位置优越现营业面积90多平方米经营有西药中成药普药等几大系列品种齐全价格合理本店为了方便患者想顾客所想本着...
附件1宝鸡市申请医保零售药店须知1申请前应认真学习中华人民共和国社会保险法宝鸡市人力资源和社会保障局关于我市基本医疗保险零售药店管理有关事项的通知2申请人提交的资料应当使用A4纸3申请材料应附目录并编号按顺序装...