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行政复议申请书格式样本

申请人：（申请人为公民的，应写明姓名、性别、民族、住址、工作单位、通信邮编、联系电话；申请人为法人或其他组织的，应写明单位名称、住所、法定代表人及其职务）

被申请人：（包括名称、住所、法定代表人及其职务、联系方式）

行政复议请求：（要求撤销或变更某具体行政行为，或要求确认某具体行政行为违法，或责令限期履行某法定职责。要求国家赔偿的应写明赔偿方式及赔偿数额）

事实和理由：（具体展开，可分条分点阐述）

此致

***********（行政复议机关）

附件：1、证据清单（及拟证明的内容等）

2、……

申请人：（签名或盖章）

****年**月**日

备注：附《行政复议申请事项告知书》

附：行政复议申请事项告知书

公民、法人或者其他组织（下称申请人）申请行政复议的，应提交以下材料：

（一）由申请人签名或盖章的行政复议申请书一式两份（被申请人是两个以上的，每增加一个，申请书相应增加一份）；

（二）被申请人作出的具体行政行为内容（被申请人作出具体行政行为时，未制作法律文书或未送达法律文书的，应提供证明具体行政行为存在的有关材料，不同的具体行政行为应当分别提出申请）；

(三)申请人与被申请人所作的具体行政行为有利害关系的证明材料;

（四）申请人的身份证明（申请人为公民的，应提交身份证复印件；申请人是法人的，应提交企业法人营业执照副本复印件、法定代表人证明书；申请人是合伙企业的,应提交核准登记的合伙企业营业执照副本复印件、合伙企业负责人证明书；申请人是其他组织的，应提交有关机关对该组织成立时的批复及其主要负责人证明书）；

（五）公民死亡，其近亲属申请行政复议的，应提交公民死亡证明以及申请人与死亡公民亲属关系的证明；

（六）法人或者其他组织终止，承受其权利义务的法人或者其他组织申请行政复议的，应提交承受权利义务的有关证明；

（七）委托他人代为申请行政复议的，应提交由委托人签名或盖章的写明委托事项、委托权限和委托期限的授权委托书；

（八）申请人超过5人的，应推选1至5名代表参加行政复议，并提交复议代表推选书。复议代表人委托他人代为复议的 ，须提供复议代表人签名或盖章的载明委托事项、权限和期限的授权委托书。

（九）被限制人身自由的公民委托其近亲属提起行政复议的，应有该公民口头或书面的委托并以该公民的名义提起，同时提交近亲属关系的证明材料；特殊情况下口头委托的，应当提供该公民限制人身自由地及联系方式，以便核实确认；

（十）因不可抗力或者因严重疾病等其他正当理由超过法定申请期限的，申请人应当提交有效的证明材料;

（十一）其他能证明符合复议条件的证据材料。

（十二）行政复议请求为履行法定职责的，申请人应提供其在行政程序中已经提出申请，被申请人应当履行法定职责而未履行的证据材料。但有下列情形之一的除外：

1、被申请人应当依职权主动履行法定职责的；

2、因被申请人受理申请的登记制度不完备等正当事由不能提供相关证据材料并能够作出合理说明的。 （十三）申请人一并提出行政赔偿请求的，应提供因行政侵权而造成损害事实的证明材料。

第二篇：道路交通事故责任认定行政复议申请书格式

道路交通事故责任认定行政复议申请书

申请人：白xx，男，19xx年7月2日出生，汉族，农民，住xx县xx镇xx村。

被申请人xx县公安交通警察大队。

申请事项：

1、依法撤销被申请人作出的第04015号《道路交通事故责任认定书》;

2、依法认定赵xx承担本次道路交通事故的全部责任;

3、责令被申请人转送xx县公安局对肇事人赵俊杰依法进行行政拘留和罚款。

事实与理由：

申请人不服被申请人20xx年2月3日作出的第04015号《道路交通事故责任认定书》，申请重新对责任进行认定，事实与理由如下：

一、赵xx应负本次事故的全部责任

1、根据责任认定书的认定，肇事人赵xx属于无驾驶证驾驶机动车辆，并且在经过路口时未按规定减速行驶，这是造成本次事故的全部原因。

2、赵xx未经过培训从而未取得驾驶证，因而不具有驾驶机动车的资格，不具备驾驶机动车的技术，不熟悉道路交通规则，这样一个人上路驾驶机动车辆，是一个典型的“公路杀手”!违反法律规定强行上路行驶，是发生本次事故的根源;如果赵xx遵守无证不得上路驾驶的规定，此次事故根本就不会发生!因此赵xx应负该事故的全部责任。

3、如果赵xx熟知交通规则，严格按照《道路交通管理条例》第42条的规定在行经路口时减速行驶，事故也可以完全避免的!违反此条规定，其起源还在于赵xx未取得驾驶资格，不熟悉交通规则所致!

4、在交通肇事后，赵xx不是积极提供费用治疗受害者，而是避而不见，致使事故中受伤的申请人之妻、之女以及邻居因经济困难，继续治疗难以维持!这也是被申请人责任认定应当参考的情节!

二、申请人在本次事故中无责任

被申请人仅以申请人违反《道路交通管理条例》第四十三条第一项为由，就认定申请应负事故的同等责任，不符合《道

路交通事故处理办法》第十七条“当事人没有违章行为或者虽有违章行为，但违章行为与交通事故无因果关系的，不负交通事故责任”的规定。按照申请人前述分析，赵xx应当承担本次事故的全部责任!

如果肇事人赵xx严格遵守法律规定，不强行无证上路行驶，即使申请人有前述违章行为，也不可能造成此次事故。因此，即使申请人违章，也不是造成事故的原因，与此次事故无因果关系，依法不应负交通事故责任!

三、未正确认定车辆所有人和驾驶员责任

根据《道路交通管理条例》第二十六条第(三)项的规定，机动车驾驶员不准将车辆交给没有驾驶证的人驾驶。豫

A-xxxxx号桑塔纳轿车的所有人及驾驶员将车辆交给无驾驶证的赵xx驾驶，与造成本次交通事故具有重要的因果关系。可以说，如果车辆不交给赵xx驾驶，此次事故完全可以避免!根据《道路交通事故处理办法》第十七条和第十九条的规定，被申请人应当依法认定豫A-xxxxx号桑塔纳轿车的所有人及驾驶员在本次事故应负的责任。

四、适用法律错误

因本案中涉及第三人责任问题，因此被申请人仅仅适用《道路交通事故处理办法》第十七条规定作出责任认定不当，还应

当同时引用该办法第十八条和第十九条的规定，对应当引用而未引用相关法律根据的，属于适用法律错误。

五、告知事项错误

最高人民法院公报20xx年第5期和20xx年第5期公布的《李治芳不服交通事故责任重新认定决定案》和《罗伦富不服道路交通事故责任认定案》以及相关高级、中级法院的判例很明确的说明，不服道路交通事故责任认定，当事人可以提起行政诉讼。因此，被申请人应当依法告知申请提起行政诉讼的权利。被申请人未告知起诉权利的行为是错误的。

在能够提起行政诉讼的同时，相应地对责任认定不服可以申请重新认定即申请行政复议。《中华人民共和国行政复议法》

第九条规定：“公民、法人或者其他组织认为具体行政行为侵犯其合法权益的，可以自知道该具体行政行为之日起六十日内提出行政复议申请;但是法律规定的申请期限超过六十日的除外。”第四十二条规定：“本法施行前公布的法律有关行政复议的规定与本法的规定不一致的，以本法的规定为准。”因此当事人申请重新认定即申请行政复议的期限也应该为六十日，不是十五日。被申请人在《道路交通事故责任认定书》中告知当事人在十五日内申请行政复议是错误的。

为保护申请人合法权益，维护正常安全的交通秩序，依法严惩无证驾驶人员，特提出重新认定申请，请查明事实，依法支持申请人的请求!

此致

xxx市公安交通警察支队

申请人白xx

二○○四年二月十六日