行政复议申请书
申请人： ，男， 族，农民， 身份证号 ，住址，联系电话 被申请人： ，地址
法定代表人： 职务
申请人不服 ，依法申请行政复议。 申请事项
1、请求依法撤销 。
2、赔偿
事实与理由
此致
机关
申请人： 年 月附：1、 决定书复印件 份。 2、
日
第二篇：医疗行政复议申请书范本
行政复议申请
申请人：xx医院
被申请人：xx市卫生局
申请人因不服xx市卫生局筑（医罚）字（2011）第018号所处罚决定，特向xx省卫生厅申请复议。请求撤销筑（医罚）字（2011）第018号所处罚决定。 事实与理由：我院于20xx年建院以来，一直遵照国家《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《护士管理条例》等法律法规和上级主管部门（xx市卫生局和卫生监督所）的管理，坚持挂牌行医、持证行医，规范医疗。未发生过重大医疗责任事故。
在医院管理上，一直坚持创新管理理念，坚持以人为本的科学发展观和“以病人为中心”、“以病人满意”为目的的服务宗旨，坚持保障质量安全，对诊疗工作做到规范化、标准化；做到有序诊疗，流程细化，使患者缩短治疗时间，符合医患双方利益，受到广大患者的好评。
建院3年来，我院一直坚持按时效验，持证行医、规范行医。关于本年度逾期效验是因为存在我院不可抗力的客观原因所造成：
我院于20xx年建院以来一直租用《xx省农机公司》的房屋营业，20xx年3月省农机公司改制，通知我院终止合同收回房屋，我院一直以来正在积极寻找合适医院经营用房，地段（按照上级管理规定，医院与医院之间应间隔一定的距离）但是，半年多来我们跑遍了xx的大街小巷，找业主找建房单位，请教卫监所的同志，一直没有找到合适的地段和房屋。众所周知，xx的医疗单位众多，竞争非常激烈，象我们这样的小医院在夹缝生存，只能靠服务好和低收费来吸引患者，收入不高，经济比较困难，合适的地段高昂的房租我们承受不了，租金低的地段又没有适合办医院的房屋（面积要求1000㎡以上）。房东《xx省农机公司》一直催促我院搬迁，现在新的院址没有落实，这些都是我院目前确实存在的实际困难。
鉴于以上困难，我院已于20xx年3月28日停止营业，关于我院在停业期间开展诊疗活动，是由于个别医生留有医院钥匙，在我院领导不知情的情况下为了个人盈利的目的私自开门营业所造成的。
综上所述，被申请人的处罚决定是错误的，极大地损害了申请人的合法权益，申请人特依照《中华人民共和国行政复议法》申请复议，请求复议机关撤销被申请人的筑（医罚）字（2011）第018号所处罚决定，以维护申请人的合法权益。 此致
xxx省卫生厅
申请人：xxx医院
20xx年2月20日