编号：安监（）验收申[]

建设项目安全设施竣工验收申请表 

（试行）

项目名称：年产                    项目

建设单位：                    （盖章）

    20## 年  5  月   16 日

   省安全生产监督管理局制

填表说明

一、本表除“签字”外，一律打字填写。

二、项目性质请填写新建、改建、扩建。

三、本表后请附以下材料：

1.建设项目安全预评价报告批复（备案）文件；

2.建设项目安全设施初步设计审核书（复印件，加盖公章）；

3.建设项目审批（核准、备案）文件（复印件，加盖公章）；

4.建设项目试运行自查报告；

5.建设项目安全验收评价报告及评价报告提出的整改建议落实情况确认件。

四、本表一式四份，用A4纸打印。《建设项目安全验收评价报告》（送审稿）一式两份。

第二篇：竣工验收申请

竣 工 验 收 申 请

施工单位：                         

建设单位：                         

时    间：二〇##年十一月十五日

施工单位竣工验收申请

青年路东段(二粮库-东洲桥)道路拓宽改造工程（一标段道路及排水工程）项目经理部关于青年路东段(二粮库-东洲桥)道路拓宽改造工程（一标段道路及排水工程）合同段的竣工验收申请

抚顺市公路管理处直属公路管理段：

     我单位负责建设的的青年路东段(二粮库-东洲桥)道路拓宽改造工程（一标段道路及排水工程）合同段内所有工程于20##年10月30日全部完成，并且按照建设部《城镇道路工程施工与质量验收规范》、建设部《给排水管道工程施工及验收规范》及行业规定的要求对工程质量自检合格，竣工文件已编制完成，具备竣工验收的条件，现提出申请进行竣工验收。

一、     竣工验收申请范围

本工程申请的验收范围为2521.326米，里程桩号为K0+000-K

+521.326，其中包括：路基土方40948 m³；路床碾压47940.2m2 级配砂砾62979.2㎡；水泥稳定砂砾59149.5 ㎡；水泥稳定碎石60055.8㎡；石质边石安砌4816m；沥青路面铣刨厚度2cm以内7200㎡；透层沥青58056㎡；粘层油沥青107758.4㎡；橡胶沥青碎石封层58410㎡；橡胶沥青稀浆封层10303㎡；中粒式沥青砼56548.4㎡；细粒式沥青砼63413㎡；预应力砼管公称直径D300mm518m；预应力砼管公称直径D500mm658m；预应力砼管公称直径D600mm1138m；预应力砼管公称直径D700mm320m；预应力砼管公称直径D800mm234m；预应力砼管公称直径D900mm1522m。砌筑圆形雨水检查井88座；污水检查井60座；回填土14360m³；回填砂砾3215.6 m³；挖沟槽土方15480 m³。

二、  自检评定结果

我单位按照建设部《城镇道路工程施工与质量验收规范》、建设部《给排水管道工程施工及验收规范》及行业规定的要求对工程质量进行自检评定，共划分为1个单位工程，8个分部工程，11个分项工程。在对每个分项工程、分部工程进行检查评定后，进行单位工程评定，汇总得出合同段自检评定得分为 98.0 分，本合同段质量等级为精品工程。

三、     遗留工程计划

青年路东段道路拓宽改造工程（一标段道路及排水工程）20##年8月3日开工后经过近四个月的努力、紧张工作，于20##年10月30日圆满完工。道路局部因占地的问题未于农民或者其他原因未达成协议，至今未能施工详见下表：

                           辽宁五洲公路工程有限责任公司

二〇##年十一月十日

竣工验收申请表

附件1

青年路东段（二粮库-东洲桥）道路拓宽改造工程（一标段道路及排水工程）

施工总结报告

一、     工程概况

青年路东段（二粮库-东洲桥）道路拓宽改造工程（一标段道路及排水工程）位于辽宁省抚顺市、东洲区、青年路东段，西起二粮库桩号为K0+000，东至东洲桥桩号为K2+521.326，全长2521.326m。道路有3处与铁路平交道口。道路现状为沥青混凝土路面，二粮库-塔弯道口，宽9m，无人行道；塔弯道口-东州桥，机动车道宽15m非机动车道宽3.5m、设有人行道及两侧绿化带。本合同段的主要工程数量表见下表

青年路东段(二粮库-东洲桥)道路拓宽改造工程（一标段道路及排水工程）20##年8月3日开工，20##年10月30日竣工。

二、机构组成

主要管理人员表

三、质量管理情况

通过我合同段个单项、分部及单位工程的质量评定汇总，单位工程合格率达 100% ，合同段工程质量自检评定得分98.0 分，合同段质量等级为精品工程。

四、安全与文明施工情况

本合同段的施工期间无安全事故发生。

五、施工体会

1、管理机构配置应科学合理，以保证整体凝聚力，又快又好的完成工程项目。

2、施工前期准备过程中，要详细调查工地实际情况，及时制定或者调整措施，保证工程顺利实施。

3、合理投入资金、设备，只有这样才能取得质量、进度效益的双赢局面。

4、建设单位在施工过程中，遇到拆迁遗留问题给予大力支持帮助，领导的重视是工程顺利完成的关键之一。

5、以过程控制质量，以质量保证进度。

附表2

青年路东段（二粮库-东洲桥）道路拓宽改造工程（一标段道路及排水工程）

工程质量自检报告

一、工程概述

青年路东段（二粮库-东洲桥）道路拓宽改造工程（一标段道路及排水工程）位于辽宁省抚顺市、东洲区、青年路东段，起止桩号为K0+000-K2+521.326，全长2521.326m。本工程从20##年8月3日开工，在项目经理部全体管理人员的精心组织、严格管理下，驻地办、管理处的监督及大力支持下、指导下，于20##年10月30日圆满的完成了工程的所有工作任务。

二、单位、分部及分项工程划分

    依据建设部《城镇道路工程施工与质量验收规范》、建设部《给排水管道工程施工及验收规范》及行业规定的要求规定，并结合本工程的实际情况，共划分1个单位、5个分部、11个分项工程。

三、评定依据及结果

依据建设部《城镇道路工程施工与质量验收规范》、建设部《给排水管道工程施工及验收规范》及行业的相关规定，对我单位施工的青年路东段（二粮库-东洲桥）道路拓宽改造工程（一标段道路及排水工程）的单位、分部、分项工程进行评定，我单位的自检评定得分为       分，该工程的质量等级为精品工程，具体得分详见，单位、分部、分项工程质量检验评定表。