首诊负责制及临界病例管理的规定
首诊负责制是由于病情复杂、难以立即确定科别的或经由分检挂号而就诊的病例，由最初就诊的科室负责首先处理的制度。临界病例是指病情复杂、涉及多科的疑难、急危病员和严重复合伤患者。在门、急诊工作中，临界病例常出现在各会诊科室及会诊科室间；由于相关各科多考虑专科病情，故在会诊中可能出现扯皮、推诿现象，以致延误病情，威胁临界病人生命安全，造成不良影响。为加强门、急诊管理工作，必须坚持首诊负责制的原则，加强临界病员的诊疗管理，充分发挥医院整体功能，提高医疗质量和服务水平，结合我院情况，制定以下规定：
1、对门、急诊病人，尤其是重危、疑难病人和科间“临界病人”，首诊科室值班医生必须详细询问病史，认真体检，按“七有一签名”（就诊时间和科别、主诉、病史、体格检查、实验室检查、诊断、诊疗意见和签名）的要求完成门诊病历记录。不允许一字不写而叫病人换号改科就诊或送他科会诊。
2、临界病员因病情急需，首诊科室应在先采取初步急救措施的基础上，邀相关科室会诊。会诊医师应随叫随到，并按有关规定认真处理，有技术上的困难应请示本科上级医师协助处理。应邀各级医师不得以任何借口推诿，否则由此产生的后果，应邀科室相关人员负主要责任。
3、如合并两科以上疾病的患者，则应以影响病人生命安全的主要病症为据，先由有关科室处臵，需两科以上配合抢救时，应通力协作，积极配合，组织抢救，有关医师不得推诿。
4、凡属专科疾病，若专科医生又不在，则由当班医生应急给予认真检查和处臵，若病情复杂或危重时，应及时报告上级医师。
5、应收入院的病人，如遇收入某科有困难时，且病情危急一时不能确诊，急诊科室医师或值班医师经请示医务科或夜间总值班同意后，有权根据病情决定收治有关科室，各科不得拒收，凡拒收造成医疗纠纷或事故者，由拒收科室和当事人承担责任。
6、各种疑似传染病患者，必须明确诊断后才能转诊，若病情危重或因其它原因不能转诊时，应就地隔离抢救，不得推诿。
7、如遇大批来院抢救的病员而所收治的科室难以承担时，由门诊部办公室和医务科临时组织协调安排。
1
临床科室查房制度
查房是住院诊疗工作中最基本、最重要的诊疗活动。各级医师通过查房，可以了解病情的变化及病员的思想，提出诊疗计划，进行疗效观察，同时，查房也是一种临床教学实践活动，培养各级医师的分析思考能力。
1、查房可以分为晨间查房、午后查房、夜间查房、科室大查房、教学查房和行政查房。
科室大查房为本专业内最高水平的查房，基于三级查房之上，原则上由学科带头人主持，具体时间固定，本专业内所有医师必须到场，病事假及门诊医师除外。科室护士长需跟随查房。
行政查房是指院领导和相关职能科室负责人联合查房以解决管理工作中的各种问题，其详细规定另行规定，不属本制度范围。
2、临床科室实行三级查房制度。科主任或副主任医师查房每周1-2次；主治医师负责本治疗组病员的具体诊疗工作，应每日查房1次，住院医师查房每日至少2次。实习医师在查房前应了解病员的病情变化，在查房时首先向上级医师汇报，并提出自己的分析和见解。三级查房的内容应在病程录中反映出来，上级医师对记录的内容及时修改并签名。主任医师或副主任医师查房内容记录，每周至少1次，且必须有本人审签。主治医师查房内容应由治疗组住院医师记录，每周至少2次，且必须有本人审签。
3、实习医师和经治医师查房前应做好各项准备工作，如病历、X片及各项有关检查器材，查房时要自下而上逐级严格要求，认真负责。实习医师和经治医师报告简要的病史、病情变化及需要解决的问题，主任或主治医师根据病史，进行必要的体格检查和病情分析，作出诊断和治疗方案。
4、各级医师查房的内容：科主任、副主任以上医师查房要解决疑难病员的问题；审查对新入院及危重病员的诊疗计划；决定重大手术及特殊检查、治疗；检查医嘱、病历、护理质量；听取医护人员对诊疗的意见；了解病员及亲属的思想情况；进行教学查房等。主治医师查房负责解决所管辖的病员的诊疗问题；对新入院、重危、诊断不明、疗效不佳的病员进行重点查房；检查病历并纠正其中的错误记录，决定出、转院问题。住院医师查房负责对分管床位的病员的重点和一般巡视、检查各项医技检查项目结果，加以分析；检查当天医嘱及执行情况，提出进一步检查、治疗意见。
5、午后查房由值班和住院医师进行，对全病区的病人进行一般巡视，对危急重症病人进行重点检查，遇有不能解决的问题应逐级、及时向上级医师汇报，请上级医师诊视后提出诊疗意见。
6、夜间查房由住院总医师带领值班医师和实习医师进行，了解病人的病情改变并及时作出相应地处理。
7、护士长每周进行一次护理查房，主要是检查护理质量，研究解决疑难问题。
2
临床科室值班、交接班制度
1、各临床科室应安排一、二、三线值班。一线班由住院医师及住院总医师担任，二线班由主治以上医师担任，三线班由副主任及以上医师担任。病房护士实行三班轮流值班，值班人员认真履行岗位职责，准确执行医嘱，按照病人需要做好护理工作。
2、值班医师、护士均实行24小时值班制。值班医师、护士应准时接班，接受各级医师交办的医疗、护理工作，值班时应坚守岗位，严禁脱岗、串岗，联系工作、在院内会诊必须说明去向。值班时不准玩忽职守。
3、值班医师应完成本职日常工作，临时负责处理全病区所有病人的诊疗问题，完成相关医疗文书的书写及必要的医疗处臵，遇有疑难问题及危重抢救时应及时请示上级医师协助处理，必要时向院总值班或医务处汇报。
4、值班医师应经常巡视病房，及时了解病人的病情变化，夜间必须在值班室留宿休息。
5、临床各科室应设医师交接班本，护理部还另需建立书面的交班提示本及物品交接班记录本，认真交班。值班医师对新入院病人要逐一交班，各治疗组医师应有重点地将本组需交班病人情况记录于交班本上，各治疗组的危重、手术病人必须交班，记录时应注明病人床号、姓名、诊断、病情和应当注意的问题，必要时应床旁口头交、接班。接班后的值班医师在全面了解病人情况的基础上，对前一班医师交待的医疗任务逐项完成，并将病情变化和完成的诊疗操作记录于病程录和交班本上。交班本的记录，白班用蓝黑墨水笔，夜班或死亡病人记录用红色墨水笔；原则上由值班医生完成记录。夜班值班医师在次日科室晨会上对交班的观察病人作重点交班，危重病人应床旁交接班。
6、值班医师在值班期间如遇有重大抢救或成批病人住院时，应及时向院总值班和医务科汇报，必要时应向分管业务院长汇报，由院总值班和医务处组织抢救和诊治，详见“突发性灾害事故应急处臵制度”。
7、住院总医师值班情况见住院总医师制度。
8、二线值班医师原则上亦实行24小时值班制，随叫随到。
9、住院总、值班医师和二线值班医师应保持通信装臵畅通，以便及时联络。
10、护士交班前检查本班工作完成情况，巡视病房，了解医嘱执行情况和病人的病情，并做好交班前的准备。交接班时，重点交接新病人、危重病人、手术病人、特殊治疗及病情变化等的病人，做到书面交班写清楚、床旁交班看清楚、口头交班讲清楚。
11、护士交接班时十个不交不接内容：
（1）护士衣帽、仪表不整齐，不交不接。
（2）为下一班的准备工作未做好不交不接。
（3）上一班及本班医嘱未核对，不交不接。
（4）输液输血不通畅不交不接。
（5）各种引流不通畅不交不接。
（6）危重病人床单不整洁，不交不接。
（7）重点病员的病情动态变化记录不清
3
（8）抢救物品不全或损害，不交不接。
（9）毒、麻、限剧药品基数不符，不交不接。
（10）治疗室、办公室不清洁，不交不接。
12、交（接）班记录遵照安徽省卫生厅《病历书写规范（修订版）》第5章第14节内容执行。
4
医嘱制度
医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，分为长期医嘱和临时医嘱两种。医嘱由经治医师直接写在医嘱单上。
1、长期医嘱一般在上午10：00时左右下达，有效时间24小时以上，医师注明停止时间后即失效。
2、临时医嘱有效时间24小时以内，指定执行时间的临时医嘱应严格在指定时间内执行。
3、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱只能包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟。
4、医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红墨水笔在医嘱内容第二个字后重叠书写“取消”字样，并在停止日期栏用红墨水笔注明取消日期、时间并签名。
5、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危重病人需下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍无误后执行，执行后保留空安瓿瓶备查，抢救结束后，医师应即核据实补记。
6、转科、手术和分娩后要停止转科前、术前、分娩前医嘱，重新下达医嘱。
7、护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，严禁不看病人就开医嘱的草率作风，对医嘱内容不符合病人的医疗要求时，护士有权暂不执行并向上一级医师提出咨询。
8、凡需下一班执行的临时医嘱，要注明执行时间并口头交待清楚，并在护士交班本上注明。
9、护士在执行医嘱时，当药物毒副反应较大或需密切观察病人变化时，应有经治医师陪同，并做好相应处理的准备。
10、医嘱要按时、严格、准确的执行。护士录入后及时查对。
5
查对制度
（一）医嘱查对制度
1、微机录入后应做到班班查对，两人核对，无误后签名。
2、医嘱需医生下达护士核对后方可执行。对可疑医嘱，必须查清后再执行。
3、一般情况下，医生不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，医生确认无误后方可执行，并保留曾用过的空安瓿瓶，经检查核对后再丢弃，抢救病人结束后须督促医师及时补开书面医嘱。
4、指定执行时间的临时医嘱应严格在指定时间内执行。医嘱执行后执行人注明执行时间并签名。
5、医嘱需班班核对，每周总查对两次。
6、护士长定期抽查医嘱录入正确情况及执行查对情况。
（二）服药、注射、输液查对制度
1、服药、注射和输液前必须严格三查七对。
2、备药前要检查药品有无变质，安瓿针剂有无裂痕，有效期和批号，如不符合要求或标签不清者不得使用。
3、摆药后必须经第二人核对方可执行。发药时应协助病人服下后，方可离开。
4、易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时，要经过反复核对，执行后保留安瓿；同时使用多种药物时要注意有无配伍禁忌。
5、注射、发药时必须携带针卡、药卡，如病人提出疑问，应及时查清后方可执行。
6、重整后的注射单、服药单，需经两人核对。
（四）输血查对制度
１、采集配血标本前需将贴好标签的试管连同临床输血申请单携至病人处，当面核对床号、姓名、标本联号、输血史，无误后才能采血。
２、病区内同时有两名以上病人需配血，必须逐一分别进行。
３、送血标本和取血必须由医生、护士送取，不得交由病人或家属送取，并与血库执行交接、查对、登记手续。
４、取血时必须和输血科工作人员共同查对报告单上病人的姓名、床号、住院号、血型及供血员姓名、血型、血袋号和核对交叉试验结果，确实无误后方可取血。
５、取血时应查对采血日期、血型、血量、血液的类型等是否与输血记录单相符、交叉试验结果，并注意血液有无凝血块、溶血、血袋有无渗漏。
６、取回后，必须二人再次核对无误后签名方可执行。
７、输血前在床旁，再次核对床号、姓名、询问输血史，确认无误后，方可输入，并悬挂血型标记牌。
８、开始输血时速度宜慢，床边观察10分钟后方可离去。在输血全过程中都必须严密观察输血反应，如有反应应立即停止输血，一边做相应处理，一边通知血库重新检验交叉配血。输血完毕后保留血袋24小时备查。
6
疑难、危重病例讨论制度
1、临床病例讨论是以解决临床疑难病人的诊断、治疗问题或和以临床教学为主要目的，采取定期和临时两种形式。定期病例讨论由科主任主持，每周1次。临时病例讨论则根据病区的病人情况，有危重抢救病人可随时进行讨论。
2、病例选择：入院3日以上诊断不明者、诊断明确但临床少见或危重病人紧急抢救后疗效不佳者或在诊治过程中有较重要的教学意义者，都必须及时组织病例讨论，有完整病例资料者可举行病例讨论会。
3、讨论的方式和讨论范围：
（1）治疗组内讨论：病人入院3天未确诊者，由经治医师提出，治疗组副主任及以上医师主持，包括治疗组的实习医师和住院医师，多采取临时讨论的形式。由经治医师汇报病史、诊治经过和诊治方面的困难，针对需要解决的问题，集思广益，解决诊断和治疗中的问题。
（2）全科病例讨论：病人入院1周未确诊者，由治疗组主治医师提出，科室主任主持，全科各级人员参加。讨论程序首先由经治医师详细介绍病史及各种检查结果；主治医师结合文献，以病例的诊断、治疗为重点，进行较全面的分析和介绍，提出诊疗过程中的困难，指出值得吸取的教训，其他有关人员可就病例的某些方面，结合文献作较深入的分析讨论，会议主持者，以经验教训为重点，对讨论作出总结。
（3）病人入院2周未确诊病例或需多学科讨论或需邀请外院专家参加的病例讨论会，则由经治科室主任提出，医务科负责安排、组织，由业务院长或医务科科长主持，讨论应作好较充分的资料准备，有病理报告者可邀请病理科医师参加。必要时可提前将病历摘要印发到有关医师手中。
4、各种临床病例讨论资料应全部记入《病历讨论记录本》中，同时将讨论结果记入病程录中，内容应包括：讨论日期、主持人及参加人员姓名及专业技术职务、讨论内容摘要和讨论总结意见等。
7
死亡病例讨论制度
1、凡死亡病例，尤其是诊断和死亡原因不明、诊疗过程中存在医疗缺陷或系少见病症者，一般应在死亡后一周内召开死亡病例讨论会。特殊情况下应及时讨论，尸检病例，待病理报告后可结合临床病理组织讨论。
2、讨论由科主任主持，全科医师均应参加，由经治的住院医师、主治医师（或值班医师）详细介绍病史、体征、辅助检查、住院诊疗经过、抢救过程、初步分析死亡原因。与会者认真分析讨论，重点在于讨论诊疗工作存在的缺陷和应吸取的经验教训，在诊断、死亡原因等问题上取得一致意见，最后由主持者归纳小结。
3、如存在较大医疗缺陷或发生医疗纠纷时，可请医务科派人参加讨论，取得初步意见后交医院医疗技术委员会讨论鉴定。
4、死亡病例讨论记录一律用红墨水钢笔，同时记录于病程录中和《病例讨论记录本》上。病程录中内容应包括：讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、讨论小结。讨论小结内容包括最后诊断、治疗、抢救经过、死亡原因和经验总结。
8
会诊制度
1、门、急诊病人会诊，应遵循“首诊负责制”原则，由经治医师（接诊医师）完成病史询问、体格检查、书写较详细的门诊病历和初步诊断后提出的会诊要求（如住院医生门诊时，须经本科上级医师审阅签字后方能提出会诊要求），邀请有关科室会诊。应邀科室的会诊医师应为高年资医师（主治医师以上）。会诊医师在复核申请科室的病史、检查资料并认真体检后，提出会诊意见，完成对病员的诊疗和处理。严禁以任何理由推诿病人；如因推诿病人造成延误诊治，甚至造成死亡等严重后果，相关科室及有关人员应负相应责任。
2、科间会诊，由经治医师提出申请并填写会诊申请单，经本科住院总医师以上医师签字后送往会诊科室。被邀请科室一般应于24小时内完成普通会诊工作；急会诊随叫随到10分钟内到位；抢救会诊，电话邀请，随叫随到。为保证会诊质量，会诊医师应由住院总或主治及以上医师担任。在会诊中如遇到诊疗难题，应逐级向上级医师汇报，以便及时得到解决。
3、全院大会诊。如疑难病例或病情复杂涉及多个学科的病例，可进行全院大会诊。由科主任提出，书写会诊单报医务科批准，确定会诊时间、地点并通知参加会诊的相关科室人员参加。全院大会诊由医务科主任主持。
4、院外会诊。凡限于本院技术、设备条件不能解决的疑难复杂病例或特殊情况须慎重处理的病例，可申请院外会诊。由科主任提出并写出会诊单，须经医务科同意，由医务科与所邀医院医务科联系，并发出会诊邀请，同时商定会诊时间、被邀医师及交通工具等问题。对于被邀医师、我院可派车接送，医务科派人到科室协助接待。如作书面会诊则将病史资料送到或寄到有关单位。
5、外院邀请我院会诊。由对方提出书面申请（即会诊申请单），与医务科联系。医务科根据具体情况安排，并做好登记，结算会诊费，办理会诊的一切手续，通知相关科室相关医师前往会诊。院外会诊原则上应为副主任医师以上高年资医师。严禁任何人未经同意私自外出会诊，否则一切后果自负，医院将按有关文件处理。
6、为确保会诊的水平，提高工作效率，申请科室在会诊前应将有关资料准备齐全；会诊时，申请科室应有经治医师/值班医师。陪同介绍病情。会诊医师应将会诊意见书写在会诊单上并简要记入《会诊登记本》。会诊结果应摘要记录于病程录中。会诊医嘱要及时执行。
9
危重病例抢救、报告制度
1、急诊科直接负责接待处理急诊病人。凡危重不宜搬动的病人，应先就地采取急救措施。需立即手术的病人应及时送到手术室处理。需急送住院部抢救的病人，急诊科应有专人跟车护送。
2、专科急诊应遵循“首诊负责制”的有关规定。急诊病史应符合“七有一签名”要求。病情危重涉及多科的临界病人，相关科室须遵守“临界病例管理”的规定，协同做好危重病人的抢救工作。
3、急诊科工作人员应以高度的责任心和同情心，及时、严肃、敏捷地处理急诊病人，密切观察病情变化，做好各项抢救记录。平时应加强业务培训，提高技术水平。科室必须健全各项规章制度，落实岗位责任制，制定出急救工作程序和各种操作规程。抢救药品及器材要准备完善，保证随时可用，做到五定（定数量、定位臵、定人管理、定期消毒灭菌、定期检查维修）。
４、遇到重大抢救，须立即报告科主任、护士长，科主任、护士长要亲临参加指挥抢救工作，同时报告医务科、护理部（总值班），医务科、护理部（总值班）视情况决定是否启动应急预案，如需启动，急救小组成员将在１5分钟内全部到位，展开抢救工作。
5、抢救室专为危重病人而设臵，其它任何情况不得占用。室内应配备必须的抢救监护器械、急救药品、敷料、物品做到“五定”，专人保管不得随意挪用外借，无菌物品须注明灭菌日期，超过一周应重新灭菌。药品使用后应及时补充，药械用后应及时清洗消毒，抢救设备应保持完好。室内抢救物品严格交接班并有登记，护士长定期查对。
6、抢救病人时，应有主治医师或以上医师在场主持抢救工作。各级工作人员按岗定位，遵循抢救程序，配合默契，熟练操作。抢救工作中遇到诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示，迅速予以解决，一切抢救工作要紧张、有序、有条不紊。
７、抢救时，下达口头医嘱要准确、清楚，尤其是药名、剂量、给药途径等，护士必须复述一遍，经医师确认无误后方可执行。
各种急救药物的安瓿、输液输血空袋等用后要集中放在一起，暂行保留，以便备查。 ８、要及时、正确、清晰、完整的做好抢救记录，并准确记录执行时间；因抢救危重患者而不能及时书写的记录，应在抢救结束后6小时内补记。病情变化、讨论意见、会诊情况要随时记入病程录。每次抢救工作完毕，应进行现场评价和总结。病人观察期间，应严格交接班，注意生命体征及病情变化，如实记录抢救经过和结果。若病人死亡，要在一周内进行死亡病例讨论，分析死亡原因，总结抢救经验教训，提高急救工作的水平。
９、新人院或突发的危重病人，应及时电话通知医务科、护理部(总值班)，并填写病危通知单，一式二份，分别交给病人家属，另一份贴在病人病历上。
10、急危重症患者抢救时需填写《危重病人抢救报告单》报医务科。抢救结果及时反馈给医务科和护理部。
10
临床用血管理制度
（一）输血原则
1、临床输血应当遵循合理、科学的原则，避免浪费，杜绝不必要的输血。
2、对一般性输血，可输可不输的一般不输。
3、输血科必须优先、 重点保证每次输血量在500ml以上的大型手术用血或急救治疗用血。
4、治疗性用血，80%以上应输成份血。
（二）用血申请、审批
1、决定输血治疗前，经治医师应向家属说明同种异体血的不良反应和传播疾病的可能性，征得患者或家属同意，在《输血治疗同意书》上签字。无家属的无主无意识患者的紧急输血，应报医务科或院领导同意、备案，并归入病历中保存。
2、申请输血应由经治医师逐项填写《输血申请单》，由上级医师或科主任把关签字，送交输血科备血。如申请用血量超过1000ml，需有科室主任在《输血申请单》上签字；如申请用血量超过2000ml时要履行报批手续，由科室主任签名后报医务科批准（急诊用血除外）。急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。
3、检验科接《输血申请单》后，要在输血前，对受血者血型等相关方面进行复检，认真填写《输血记录单》（交叉配血报告单），做好备血工作。
4、发放血液时，取血者应与发血者一起查对，要求做到血袋无破损，袋口包封严密，血型无误，标签卡无缺损不清，血液无溶血、凝块和污染等情况，并在《输血记录单》（交叉配血报告单）上签名，取血者一并带回《输血记录单》（交叉配血报告单），归入病历保存。血液出库原则上不可退还，如出库时间短（30分钟内），血液未经开动或做其他处理（如加温、摇动），经血库医师鉴定同意，方可考虑重新储存。
5、病人在输血前，负责输血的护士，必须做好查对工作后方可输血，输血完毕后保留血袋24小时备查。
6、病人输血时，医师应随时观察病人有无输血反应，出现反应后，应立即采取措施并及时报告上级医师指导处理，并认真填写《患者输血不良反应汇报单》交输血科。
（三）输血登记、反馈
输血科要做好临床用血登记。并汇总《患者输血不良反应汇报单》信息，定期报医务科。
11
病历书写与管理制度
（一）病历书写制度
病历书写是临床医疗工作的基本技能，它既是确定诊断及制定治疗和预防措施的客观依据，也是总结医疗经验、充实教学内容和进行科研的重要资料。目前又是民事诉讼的依据，医疗事故鉴定的原始证据。完整的病历可体现出医疗质量和学术水平的高低，因此，医护人员必须以极端负责的精神和实事求是的态度，认真地书写病历。书写规范参照安徽省卫生厅20xx年下发的《病历书写规范（修订版）》。
１、门急诊病历
（1）首页（封面）各项应逐一填写，尤其要注意药物过敏史，不能漏填。
（2）病历书写应有“七有一签名”（时间和科别、主诉、病史、体格检查、实验室检查、诊断、诊疗意见、签名）。急诊时间应具体到时分。
２、医师住院病历书写要求
住院病历书写严格按照《病历书写规范》书写，现具体提出几点要求：
（1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
（2）字迹工整，语句通顺，标点正确，医疗术语使用规范。出现错字、错词时用双线划在错字、错词上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原字迹，应保持原记录清楚可辨，签名并注明修改日期。
（3）病历各项填写齐全，不得有缺漏项（如各种检查申请单、检查报告单等），如发现可以拒收。
（4）病历书写资质要求
①实习医师或试用期医师只能书写入院病历和一般日常病程录，但必须有执业医师资格的医师对其进行审阅、签修。
②入院记录、再入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录、首次病程记录、抢救记录、会诊记录、病情阶段小结记录、术前小结、交接班记录、转出（入）记录、出院记录、死亡记录、医嘱等必须由具有执业医师资格的各级医师书写。
③手术记录由术者书写，也可以由第一助手书写，但必须由术者审签。
④术后首次病程录应由术者或第一助手在术后即时书写。
⑤病危通知单需由主治及以上医师审签。
（5）书写病历字迹颜色要求
病历中特殊记录用红笔书写外，其余均应用蓝黑墨水笔书写。特殊记录包括：①上级医师查房的标题；②上级医师修改、审签和日期；③特殊诊疗记录项目名称（如骨穿刺术、胸腔穿刺术、介入穿刺术等）；④药物过敏，在首页需注明过敏药物名称；⑤死亡病历的病历首页、死亡记录、死亡最后一次抢救记录；⑥取消医嘱时，注明医嘱取消日期、时间和签名；⑦“术前小结”、“术后病程记录”标题；⑧凡转科、手术、分娩或整理医嘱时，在最后一项医嘱的下面划红横线，表示停止执行以上医嘱。
12
（6）几点时效要求：
①抢救后6小时内，据实补记抢救记录，具体到时分；②病人入院8小时内完成首程；③病人入院24小时内完成入院记录；④手术记录应于术后24小时完成。⑤病人入院48小时内，要有主治医师首次查房记录；⑥病人入院48小时内，要有入院诊断；⑦签修病历应在72小时内完成；⑧急会诊10分钟内完成，一般会诊24小时内完成，抢救会诊随叫随到；⑨危重病人应根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间具体到分钟。⑩病重病人至少2天记录1次。病情稳定病人至少3天记录1次。病情稳定的慢性病人或恢复期病人至少5天记录1次；术后应由连续3天的病程录，术后首次病程录应在手
11住院满1个月者，术后即时书写。○要有阶段小结，相同时间的交接班记录、转入科记录、
病例讨论记录可代替阶段小结；疑难病例讨论记录，入院3天未确诊者，应有专业组内讨论记录；入院1周未确诊者应有科内讨论记录；入院2周未确诊者应报医务科，组织院内大会诊讨论。讨论记录应记录在《病例讨论记录本》上，同时摘要记入病历。
（7）各种知情同意书，都应归入病历保存。
（8）实习医生书写病史使用教学专用病历，由各级带教医师对实习医师所写病历认真修改审阅并签字，病历归档时不计入页数，但需夹放病历内，随病历归档存放，仅供教学参考。
3、护理文书书写要求：
（1）遵循安徽省卫生厅《病历书写规范》要求进行客观、真实、准确、及时、完整的记录。
（2）根据《综合医院分级护理指导原则（试行）》的要求，护理人员对住院患者实行分级护理，按护理级别执行各项护理措施，并做好记录。病情变化时随时记录。
（3）因抢救危急患者，未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内补记，并注明抢救完成时间和补记时间。
（4）护理文书应由注册护士书写，书写者需签全名，如实习及试用期护士书写的病历应当经过注册护士的审阅、修改并签名；审查、修改应保持原记录清晰可辨；修改和签名一律用红墨水笔，并注明修改时间。
（5）病历书写时应当使用蓝黑墨水(指定用其他颜色墨水填写者除外)，病历书写应当使用中文和医学术语，使用规范汉字。
（6）理文书应当文字工整，图表、字迹清晰，语句表达准确、通顺，符号、标点应用正确。书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，然后更正，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
（7）科室对归档前的护理文书，应由专人按安徽省制定的《护理文书质量评定标准》进行审核签名后方可归档。
13
病历管理相关规定
根据《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》，医院为保证病历档案客观、真实、完整、保护病人合法权益不受侵害，加强病历档案规范化管理，维护医务人员和医院的合法权益，制定如下规定：
1、病历档案管理
（1）门诊病历由患者本人负责保管。麻醉专用病历由注射室集中保管。
（2）住院现病历管理
①严格按照《病历书写规范》落实我院病历书写制度，保证病历质量。
②病人出院后3日内完成病历归档工作。信息科病案室收集出院病历，任何科室或个人不得以任何理由拖延或拒绝病历归档，病案室将对出院病人数与归档病历数进行核对、登记，对于未按时归档的病历将按照《关于医疗质量督察的规定》给予相应处罚。
③住院病历都应放在病历架上由护士站保管。查房、书写病历等正常医疗工作使用病历后应及时放回病历架。
④医院职工（包括进修医师、实习生、研究生）不得私自藏匿病历，不得将任何病历资料带离科室。除治疗工作或质量督察人员外，其他人员不得翻阅或携走病历。 ⑤住院现病历材料遗失者，由遗失科室和遗失主要责任人负主要责任。
（3）归档病历管理
①患者出院后3日内，完成病历归档工作。
②病案室将集中管理归档病历。负责病历档案的整理、查核、登记、装订、计算机数据处理、病案信息质量审核和控制、归档上架和保管工作。病历原则不得离开病案室。
2、查阅病历管理
（1）查阅病历资料时要履行相应的登记手续，只能在病案阅览室内完成，病历资料不能带出阅览室。
（2）除涉及对病人实施医疗活动的医务人员、质量控制人员、从事科研教学人员外，任何机构和个人不得擅自查阅病人的病历资料。除医务科审批同意的其它情况除外。
3、借阅病历资料管理
（1）为防止病历的丢失引发医疗纠纷和影响医疗纠纷的处理，医院严格限制病历档案的借阅，除正常医疗活动必须借阅外，任何人不得以任何理由借阅病历。借阅病历时，必须办理借阅手续，原则上不得跨科借阅病历档案。
（2）各临床科室医护人员，无权将本科室住院病人的病历档案私自借给他人。
（3）医院职工外出进修、出国和调离时，必须归还自己所借的归档病历，方可办理离院手续。
（4）凡涉及到医疗事故争议的归档病历，病案管理人员必须严格执行《医疗事故管理条例》中的相关病历复印规定，违反该规定引起不良后果的，将按当事人责任大小，遵照医院“医疗安全管理制度”中有关医疗事故争议的规定处理。
4、病历复印管理制度
14
（1）现因全民医保，大部分病人都涉及到报销问题，请医护人员在病人出院时主动询问、提醒病人复印相关病历资料，减少病人返回复印病历的痛苦。
（2）复印病历只能复印客观病历资料，包括：
入院记录、体温单、医嘱单、各种检查报告单、知情同意书、手术及麻醉记录单、护理记录、出院记录。
（3）复印病历程序
①可以申请复印病历资料的申请人条件
病人本人或其代理人；或死亡病人家属及其代理人；或保险机构、公安、司法机关 ②申请人携带有关证明材料
申请人为病人本人的，应提供其有效身份证明；
申请人为病人代理人的，应提供病人及其代理人的有效身份证明，申请人与病人代理关系的法定证明材料；
申请人为死亡病人近亲属的，应当提供病人的死亡证明及其近亲属的有效身份证明，申请人是死亡病人近亲属的法定证明材料；
申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明、死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；
申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
公安、司法机关因办理案件，需要复印病历资料的，公安司法机关应出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明。
到医务科填写申请表，经医务科审核后方可到病案室复印客观病历资料。病案管理人员将严格按照《医疗事故处理条例》中有关复印病历资料的条款进行复印，并盖章。
③住院病人住院期间，因医疗活动或病人需要复印相关病历资料的，必须同样履行上述程序。科内不得将任何病历资料交予病人自行复印，一经发现，将严格按照医疗质量督察的相关规定严肃处理。
15
术前讨论、手术通知单审阅、大手术和高危手术请示报告制度 各项手术严格按照手术分级管理制度进行管理。
1、二类及以上手术均应在术前组织讨论。
2、二、三类手术，可在查房巡视时，由主治医师或主任医师询问和检查术前准备情况，指定手术者、交待手术要点，由经治医师记录于病程录中。
3、四类手术、新开展的手术、复杂、疑难手术、风险较大的手术，科室应组织术前讨论，讨论由科主任或副主任医师主持，全科医师参加。讨论内容：明确诊断、手术适应症、术前准备情况、制定手术方案、分析手术中可能出现的问题及解决方法，术后观察、治疗事宜、护理要求，人员组织和必要的药品设备等。
4、四类手术、新开展的手术、致残手术及重大疑难手术及伴有严重心肺功能障碍或情况很差的高龄病人、风险较大的等高危手术，经以上讨论后，总结并填写《术前小结》，向病人家属或其单位领导说明诊断、手术适应征以及术中可能发生的意外等，在取得完全理解和同意，签订同意书后报请院领导审批及医务备案。
5、急诊手术要在术前准备时，由住院总医师或（和）二线班的主治医师及有关人员进行必要的商讨，如为疑难手术、高危手术须请病区主任参加讨论，并即报医务科或院总值班审批、备案。
6、手术记录：担任手术主刀的医师应根据手术时情况，及时在病程录中完成手术记录。手术记录应包括如下内容：手术经过和术中所见；应该吸取的经验教训，术后应观察的事项、术后治疗、护理方案等。
7、择期手术通知单应在术前1日上午10时前，送手术室并请麻醉科会诊，特殊情况提前1—3日请麻醉科会诊。择期手术通知单应经科主任审阅签名后，方可送手术室。手术人员一旦确定，无特殊情况，不得随意更换，若要更换，须事先请示科主任，并通知手术室更改名单。
8、手术结束后，及时完成《手术记录》及术后病程录。《手术记录》应在术后24小时内填写。术后病程录书写内容参照《病例书写规范》在病程录中记录。
9、手术后病人如发生病情变化，出现较大的并发症，病区应及时组织讨论，提出处理方案，采取必要的抢救措施并报医务科。
16
分级护理制度
根据《综合医院分级护理指导原则（试行）》的要求，确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。
（一）分级护理原则
1、特级护理，需具备下列情况之一：
（1）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；
（2）重症监护患者；
（3）各种复杂或大手术后的患者；
（4）严重创伤或大面积烧伤的患者；
（5）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；
（6）实施连续性肾脏体替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；
（7）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。
2、一级护理，需具备下列情况之一：
（1）病情趋向稳定的重症患者；
（2）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；
（3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；
（4）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。
3、二级护理，需具备下列情况之一：
（1）病情稳定，仍需卧床的患者；
（2）生活部分自理的患者。
4、三级护理，需具备下列情况之一：
（1）生活完全自理且病情稳定的患者；
（2）生活完全自理且处于康复期的患者。
（二）分级护理要点
护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照互利程序开展护理工作。护士实施的护理工作包括：
1、密切观察患者的生命体征和病情变化；
2、正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应；
3、根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；
4、提供护理相关的健康指导。
对特级护理患者的护理包括以下要点：
1、严密观察患者的病情变化，监测生命体征；
2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
3、根据医嘱，准确测量出入量；
4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
17
5、保持患者的舒适和功能体位；
6、实施床旁交接班。
对一级护理患者的护理包括以下要点：
1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；
2、根据患者病情，检测生命体征；
3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
5、提供护理相关的健康指导。
对二级护理患者的护理包括以下要点：
1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化；
2、根据患者病情，测量生命体征；
3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；
5、提供护理相关的健康指导。
对三级护理患者的护理包括以下要点：
1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；
2、根据患者病情，测量生命体征；
3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
4、提供护理相关的健康指导。
护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。
18
告知、谈话制度
为切实履行告知义务，保障患者知情同意的合法权利，增加医患沟通，减少不必要的认识差异，争取取得患者对诊疗过程的理解与支持，现制定本制度。
一、门诊患者就诊时，导医台、挂号台需依据患者提供的情况，向患者告知所要就诊的科室及位臵。
二、患者入院后，管床护士和医师必须至患者床旁作必要的自我介绍，简要介绍医院、科室及治疗组的情况，告知住院须知并填写《知情同意书》等。
三、在完成详细诊查，提出初步诊断或入院诊断后，住院医师必须向病人或家属做好病情解释交待，达成共识，争取病人及家属对进一步诊断及治疗的配合。对病情解释的内容应使病人或家属对所患疾病有一个初步认识，即病因、疾病的过程、治疗方法、疾病的恢复过程、应做的相关检查等；对于不能立即明确诊断的患者，应解释是病情复杂、多系统疾病、目前的相关辅助检查资料不全等原因影响诊断，及下一步有必要做的检查项目，及其大致费用等。
四、上级医师查房，如诊断与下级医师不一致或有新的、进一步的诊疗意见，应在查房过程中即向病人家属解释交待病情。所解释的内容应更为详细、具体。
五、会诊医生在对患者全面诊查后，提出会诊意见，同时必须亲自告知病人或家属病情及治疗方案。
六、患者住院期间，经治医师必须随时与患者或家属保持沟通，了解病员病情变化，随时调整治疗方案，并就处臵措施告知患者或家属，进行必要的解释并征求患者或家属的意见。
七、在实施治疗前，住院医师必须向患者或其家属介绍治疗目的、治疗时间、治疗方法（包括药品的使用时间、使用方法、使用量等事宜，门诊病员药品使用由门诊药房告知）以及治疗实施人员、治疗后可能出现的并发症以及需要注意的事项。在实施检查前，住院医师必须向患者或家属介绍检查的目的、时间、地点以及需要准备的事宜。
八、患者住院期间，需要使用非医保类药物时，必须立即告知患者或家属。
九、在实施特殊检查、特殊治疗前住院医师必须在上级医师的指导下向患者或家属详细谈话，交待检查、治疗的目的、过程以及可能存在的风险和并发症，签订知情同意书。
十、手术和麻醉前，手术医师和麻醉医师必须向家属详细谈话，交待手术和麻醉的充分合理性和必要性，并就手术目的、手术和麻醉方式、参加手术人员、手术前注意事项和可能发生的并发症向病人或家属做详细的交代，决不能回避可能存在或发生的危险性。争取取得患者或家属理解，并签署手术、麻醉知情同意书。
十一、输血及使用血液制品前，住院医师必须和患者或其家属详细谈话，告知输血及使用血液制品的目的，可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性，并加之解释，使其理解与接受，并签订同意书。
十二、患者出院，住院医师必须提前一天通知，并与患者或家属做好出院谈话。告知患者出院时间、出院时病情情况、出院后注意事项、随访时间等。对出院后需要继续治疗的患者应说明随诊时间，继续治疗所应用的药物、剂量、用法及继续治疗所需的时间等。 19
转诊制度
转诊包括转院和转科两种情况。
一、转科制度
1、凡诊断明确不属于本科范围的病人，经转入科会诊，由本科主治医师与转入科医师联系同意后，方可转科。确认患者主要疾病属于转入科诊治范围的患者，转入科室不得以任何理由推诿。
2、决定转科后，转出科住院医师应谈话告知病人和家属，并对转入科基本情况及治疗组相关情况做简要介绍。
3、转出科医师要写好“转科记录”，并开转科医嘱，病区护士要停止一切治疗，结清账目并与住院处和转入科病房联系妥当后，由住院医生和护士携带全份病史及相关检查资料护送病人到转入科病房，并当面与转入科管床医师或值班医师做好交接工作。
4、转入科管床医师或值班医师应在病人转入后详细询问病史、检查病人作出诊断和治疗计划并及时写好“转入记录”。
5、如转科病人患有两种以上不同疾病，在原有疾病尚未痊愈，而必须转入他科治疗时，转出科应在病史中对原有疾病的治疗意见交待清楚。转出科主治医师须进行必要的随访。
6、感染科病员转他科时，应尽量在病员传染期过后，方可转出。其他科发现病员有传染病需立即隔离诊治，并请感染科会诊确定后转感染科。
二、转院制度
1、因限于本院技术和设备条件，对不能诊治的病员，经由科内讨论、科主任同意并填写《转院申请单》，报送医务科审批后可签发转院证明，必要时报请业务院长批准。
2、决定转院后，转出科主治医师应做好与患者或家属谈话，并告知相关注意事项。
3、转出科住院医师要在患者转出前写好“出院小结”交于患者，以便随同带入转入医院。
4、转院患者应先办妥出院手续后，方可转出。
5、患者转院如估计途中可能加重病情或死亡者，应暂留本院处理，待病情稳定或危险期过后再行转院。若病员家属要求转院，医师应明确告知患者家属可能在途中发生的情况并需承担一切后果，家属同意签字后，再行转院。
20
新技术准入及管理制度
为规范医务人员的医疗行为，防止医务人员随意开展诊疗活动，减少医疗风险，提高我院医疗服务质量，现按照国家有关规定对新技术的使用实行准入制，同时为确保医疗质量，实行严格管理，主要内容如下：
一、新技术准入制度
1、凡属在国内、省内率先开展的或在院内首次开展的技术、项目均称为新技术、新项目，应严格遵守准入制度。
2、按照《医疗技术临床应用管理办法》的相关规定，医疗技术分为三类：
第一类医疗技术是指安全性，有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性，有效性的技术。第一类医疗技术临床应用由医院根据功能、任务、技术能力实施严格管理。
第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。第二类医疗技术临床应用管理工作由省级卫生行政部门负责。
第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术：（一）涉及重大伦理问题；（二）高风险；（三）安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；（四）需要使用稀缺资源；（五）卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。第三类医疗技术的临床应用管理工作由卫生部负责。
3、医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术。禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。
4、凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，引进科室必须对新技术、新项目的科学性、可行性进行研究，在确认其安全性、有效性及包括伦理、道德方面评定的基础上，本着事实求是的态度指导临床实践，同时要具备相应的技术条件、人员和设备，经科室集中讨论和科主任同意后填写“新技术、新项目申请表”交科教科报院科学技术委员会讨论。
5、各项新技术、新项目在申报前必须制定出相应的诊疗规范和操作规程，内容包括临床新技术、新项目的适应症、禁忌症、诊断标准、治疗原则和操作程序、疗效判定等。
6、各项新技术、新项目在申报前，必须充分估计其风险性，并制定相应的应急处理预案。
7、院科学技术委员会全面负责新技术项目的理论和技术论证，并提供权威性的评价。包括：新技术、项目的技术性、可行性、安全性、有效性、经济性及伦理道德等。
8、凡属二类、三类的新技术、新项目经院科学技术委员会讨论通过后，由医务科视其技术类别分别向省卫生厅或卫生部报备，经省卫生厅或卫生部审核通过后方可在院内开展。
二、新技术管理制度
1、凡通过准入，可以在院内开展的新技术、新项目都必须实行严格管理。
2、各科室需对本科室新技术、新项目的开展情况进行详细记录存档。
3、为保证患者合法权益，在开展新技术、新项目时，应履行告知义务，取得患方同意后 ， 21
方可开展。
4、对接受新技术、新项目的病例，要严密观察病情，对出现的并发症要及时处理，并详细记录。
5、对接受新技术、新项目的病例实行随访评估。各科室对使用新技术、新项目的病例采取合适的方式进行随访，并认真登记。
6、建立新技术、新项目开展情况定期上报制度。每个季度，项目负责人要将该项技术、项目的开展情况上报医务科，主要包括开展的进度、存在的问题以及解决的方式等。
7、建立新技术、新项目的验收评估制度。新技术、新项目开展满一年后或满一百例后，由院科学技术委员会对该项新技术、新项目进行验收评估，主要内容包括该项新技术、新项目的先进性、科学性、安全性、有效性、经济性（成本、费用、效果与效益）以及社会适应性或社会影响（社会伦理、道德法律）等。
８、新技术、新项目通过院科学技术委员会验收评估后决定是否继续开展，或在院内推广开展。
22
医技科室临床随访制度
为了加强医技科室和临床科室的联系和技术交流，促进医技科室和临床科室诊断水平的同步提高，特制定本制度。
一、各医技科室要对检查申请单上的一般项目、临床诊断、检查报告逐日登记，并按月统计临床诊断和医技诊断符合率。
二、每月重点对疑难病人、诊断不符合的病人、手术病人进行临床随访，验证临床确诊结果和疾病发展过程，总结经验和教训，进行科室病例讨论，以提高诊断水平。
三、随访量应达到该项检查总量的5%以上。其中各项功能检查及核医学检查随访率≥10%。
四、各医技科室须建立随访登记簿，记录随访情况。
23
业务学习、政治学习制度
为加强我院各科室学习氛围，提高我院医护人员政治素养与医疗诊断技术水平，特制定本制度。
一、业务学习制度
1、业务学习每周一次，时间固定在每周三，除门诊医师外所有医师均需到场，病、事假人员需履行请假手续。主要形式为大查房和集体讨论学习或专题讲座。
2、大查房为院内本专业最高水平的查房，基于三级查房之上。
3、集体讨论学习一般由科主任主持，主要讨论本周内各种疑难、死亡病例，新技术应用情况，或学习本专业内医疗技术水平的新进展等。
4、住院总医师或科秘书用应详细记录每次大查房和集体讨论学习情况于专用记录本上，并按月汇总记入科（周）务会登记本中。
二、政治学习制度
1、每位医护人员必须自觉参加政治学习，自觉接受马列主义、毛泽东思想和邓小平理论的教育，加强精神文明建设。
2、政治学习每月一次。由科主任主持，住院总医师或科秘书详细记录于专用记录本中并摘要记入科（周）务会登记本中。
3、政治学习主要内容为党的路线、方针、政策，国内外大事，以及月内本科医护人员落实医院各项规章制度的情况等。
24
科（周）务会制度
为完善各科室管理工作，特制定科（周）务会制度。
一、科周会
１、科周会由科室负责人主持，全科人员除当日上门诊医师外，均需参加。
２、科周会每周一次。主要内容以本科室行政、业务工作为重点，主要包括：上周工作小结；下周工作计划；表扬好人好事、分析存在问题、提出改进意见；传达院周会精神和相关上级文件精神，布臵工作。
二、科务会
１、科务会由科主任主持，副主任、护士长、住院总医师或科秘书参加，必要时吸收相关人员参加。
２、科务会每月召开一次，如有重要事宜可随时召开。
３、科务会内容主要包括：上月工作总结；下月工作安排；医院布臵的阶段性或临时性工作执行安排；讨论科室经济管理、人员奖惩等。
所有科周会、科务会召开情况，都必须由住院总医师或科秘书记录于科（周）务会记录本中。
25
检验“危急值”报告制度
为加强医学检验“危急值”的管理，确保医学检验“危急值”及时报告临床，以便临床医生及时采取有效的治疗措施，保证病人的生命安全，杜绝病人意外发生，为此特制定本制度。
“危急值”指检验结果与正常参考范围偏离较大，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者的生命，否则就可能出现严重后果，失去最佳抢救时机，甚至危及生命。根据我院的实际情况特实行“危急值”报告制度。
一、检验科设定“危急值”项目及指标。具体包括如血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等。
二、检验科在检验过程中，发现“危急值”时，检验者首先要确认检验仪器是否正常和检验过程是否规范（若有疑问立即复做），在确认检验过程各环节无异常的情况下，且立即重新检测，若仍出现“危急值”须立即电话报告。
三、检验科须对出现的“危急值”在第一时间内电话通知病区、门急诊部或体检中心护士，同时报告检验科负责人或医务科（总值班），并按照“谁报告，谁记录”的原则，做好登记工作，责任到人。
四、护士在接到检验科“危急值”报告后，必须立即联系主管医生，并一同确认该标本的采集与送检等环节是否正常。如认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题，可重新留取标本复检。
五、如认定标本采集、送检过程均无异常，主管医生应立即上报上级医师或科主任，并立即对患者采取相应治疗措施，预防不良后果的发生。
六、门、急诊部或体检中心在接到“危急值”报告后，应尽量立即联系患者就医。如联系不到须报医务科（总值班）备案。
26
药品不良反应监测与报告制度
为贯彻落实药品管理法，进一步开展药品不良反应监测工作，完善医院药品不良反应监测体系，特制定本制度。
1、药品不良反应是指合格药品在正常用法、用量下出现的与用药目的无关的或者意外的有害反应，包括输液反应、药物过敏、胃肠道反应等，不包括无意或有意超剂量用药引起的反应以及用药不当引起的反应。
2、各医师在使用药物过程中，应遵循“可疑就报”的原则，对难以确定因果关系的，只要不能完全排除的药品不良反应，均应作为药品不良反应或药品不良事件立即电话报院药事委员会办公室（药剂科）。
３、院药事委员会办公室专人负责药品不良反应进行监测，并对药品不良反应报告进行核实、处理，做好登记，并按照要求进行上报。
27
差错、纠纷、事故处理及上报制度
1、各科室应建立差错、纠纷、事故登记本，及时登记差错、事故的原因、经过、后果。
2、发生严重差错或医疗事故后，应立即采取补救措施。医师或护士要立即报告科主任和科护士长，科主任和科护士长应立即到现象采取组织采取补救措施，尽可能减轻损害，并及时报告医务科、护理部（总值班），对重大事故应做好善后工作。
3、发生严重差错、事故的各种有关记录、检验报告应妥善保管；疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存现场实物由医疗机构保管；需要检验的，应当由双方共同指定的依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定；疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留的，医疗机构应当通知提供该血液的采供血机构派员到场；血液标本及可疑安瓿应保留三天，抢救病人的安瓿保留24小时，不得擅自涂改和销毁各种记录，保留病人标本以备鉴定。
4、事故发生后，由所在科室主任、护士长组织讨论，并提出处理意见，上报医务科或护理部。发生差错事故的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现时，须视情节轻重严肃处。
5、医务科、护理部召集院科学技术委员会成员对医疗差错、事故进行调查、讨论、分析，提出处理意见。
6、院领导召开有关人员会议，根据事故性质和情节，进行讨论，吸取教训，改进工作，提出处理意见。
7、对已发生的医疗投诉、差错、事故，科内必须深入调查，开展讨论，听取各方面的意见，分清责任，认真总结教训，进行有针对性的医疗安全教育，提出有效的防范措施，从根本上保障医疗安全。
28
消毒灭菌与隔离制度
一、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，凡进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。
二、各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。可重复使用的医疗器材和物品应彻底清洗干净：普通病人使用过的非一次性医疗器械应清洗→干燥→消毒灭菌；被可疑及确诊传染病人排泄物、分泌物、血液等污染的物品和器材应消毒→清洗→干燥→消毒灭菌。
三、根据物品的性能，选用物理或化学方法进行消毒灭菌；消毒灭菌的具体要求：
（一）耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌:手术器具及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。高压蒸汽灭菌包要求：无菌物品外包装（容器）应清洁、无损、无陈旧性污迹，并一用一清洗；包外化学指示带贴在封口处；指示带上注明有效起止日期、打包者全名、物品名称；高危险性物品包内有化学指示卡，并臵于包的中心位臵；高压蒸汽灭菌包有效期为一周；贮槽灭菌前打开底、侧孔，灭菌后关闭底、侧孔；包内物品清洁、干燥；锐利及精密器械有适当保护；器械打开轴节；棉球、纱布放臵合理；罐、盆、盘、碗等器皿开口方向一致；有盖容器消毒前打开盖；摞放时金属器皿间衬垫纱布或毛巾，衬垫用巾、布一用一清洗；橡胶类物无老化现象。
（二）不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法；消毒灭菌首选物理方法，不能用物理方法的方可选用化学方法。
化学灭菌或消毒应根据不同情况分别选择灭菌剂或高效、中效、低效消毒剂。使用前必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配臵时注意有效浓度，并按规定定期进行生物和化学监测。更换消毒／灭菌剂时，必须对容器进行消毒／灭菌处理；容器上标签清晰，写明消毒液名称、浓度、用途、配臵方法、作用时间、并有刻度线。各类消毒剂专柜集中放臵，专人负责保管，标示清楚，无变色、无杂质；含氯消毒液需单独放臵。各类消毒剂在有效期范围内使用不得过期。消毒剂及医疗器械由药剂科和设备科统一进货，科室不得自行采购和进货，进货时严格按照国家法规进行审核。
（三）常用物品消毒方法
1、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须每日消毒，用1000mg/L有效氯消毒液浸泡30分钟。用毕终末消毒，干燥保存，瓶底及瓶壁无污垢积累。
2、体温表消毒处理：先用2000mg/L有效氯消毒液浸泡5分钟，清水冲净后擦干，放于离心器内甩下刻度；用2000mg/L有效氯消毒液浸泡30分钟，再用冷开水清洁擦干后备用；备用体温表盛器内垫的纱布要干；浸泡消毒液第一缸每次测量后更换，第二缸每天更换。离心器每日消毒一次，盛器每周总消毒一次，用2000mg/L有效氯消毒液浸泡30分钟。
3、床单位处理：做到一床一巾，一桌一抹，处理正确；出院床单位终末处理：一拆：二擦：用1000mg/L有效氯消毒液擦床架、柜。三照：紫外线照射30min（遮盖消毒）。四铺：枕芯、棉褥、床垫被污染时应及时更换消毒。
4、其他物品消毒方法参见卫生部《消毒技术规范》
29
（四）使用甲醛消毒灭菌必须在甲醛消毒灭菌箱中进行，不可用自然挥发法，也不能用于无菌物品的保存。消毒灭菌箱必须有良好的甲醛定量加入和气化装臵及温度、湿度控制装臵，必须有可靠的密闭性能，消毒、灭菌过程中不得有甲醛气体漏出。甲醛有致癌作用，不宜用于室内空气消毒。
（五）戊二醛适用于不耐热的医疗器械和精密仪器等消毒与灭菌。使用浸泡法进行消毒或灭菌处理时，要求将清洗、晾干待处理的医疗器械及物品浸没于装有戊二醛的容器中，器械关节打开，导管内充满消毒液，加盖；消毒处理一般10～45分钟；灭菌处理须浸泡10小时（容器旁放臵定时钟）；按无菌操作方法取出，无菌水冲洗并擦干。戊二醛有效期14天，每周更换容器一次，每二周更换消毒液一次；盛放戊二醛容器上，应标明消毒液名称及有效期。至少每周测试并记录浓度一次，每月进行生物监测一次。使用过程中应加强戊二醛浓度检测，室内须通风良好。
（六）层流净化设施维护：1、空气处理机组：每月检查一次，清扫内部，尤其是对热交换器要用高压水冲洗。2、新风机组：每日检查一次，保持内部干净；粗效滤网每两天清洗一次，粗效过滤器1～2个月更换；中效过滤器每周检查一次，三个月更换；亚高效过滤器一年一更换。3、高效过滤器一年检查一次，当阻力超过设计阻力160Pa或已经使用三年以上时应予以更换。4、排风机组中的中效、高效过滤器，每年更换。5、吊顶送风天花每月检查一次，并清洁内部表面（阻漏式天花除外）。6、回风口过滤器定期检查，每年更换一次。7、保养与更换有记录。
（七）紫外线消毒与监测：1、使用范围：用于室内空气、物体表面的消毒。2、使用方法：物体表面30W紫外灯在1M处照射强度：≥70μW/cm2，时间30min。室内空气照射强度1.5 W/m3，时间30min。3、注意事项：保持紫外线灯表面清洁，室内应清洁干燥，适宜温度20℃～40℃，相对湿度应≤60％，相对湿度>60％时延长照射时间；不得使紫外线光源直接照射到人。4、常规进行紫外线强度测定。
四、隔离制度：必须达到防止医院内交叉感染，防止污染环境的要求。
（一）建筑布局：根据病人获得感染危险度的高低，将医院明确划分为低危险区域(即清洁区，如行政管理区、生活服务区等)、中等危险区域(即半污染区，如普通门诊、普通病房等)、高危险区域(即污染区，如感染性疾病门诊及病房)和极高危险区(即重点保护区，如手术室、ICU等)。并达到以下隔离要求：
1.各区分开，所属科室相对集中，污染区域相对独立，要远离普通病房和生活区；
2.各相关区域、部门制定服务流程，保证洁污分开，防止因人流、物流的交叉而导致污染；
3.各区配备适量的流动水洗手设施，方便医务人员洗手；
4通风系统区域化，防止区域间空气交叉污染；
5.高危险区域和极高危险区域内各部门尽量采用感应自控门。
（二）区域隔离：高危险区、极高危险区域内各相关科室、部门实行区域隔离管理。内部布局应明确划分为“三区”、“两通道”和“两缓冲”，以隔离感染源，预防传染性疾病的传播。并达到以下隔离要求：
30
1.制定服务流程，清洁区、半污染区和污染区各区界线清楚，有明显标识。医务人员通道出入口设在清洁区一端，病人通道出、入口设在污染区一端；
2.高危险区、极高危险区的缓冲间应设实际隔离屏障，当一侧缓冲间的门关闭以后，方能开启另一侧门，以减少区域之间空气流通；
3.感染与非感染病人分开安臵，不同感染病人应分开安臵，同类感染病人可同住一室，但每间病室不超过4人，床间距不少于1.1米。对疑似病人、具有高度传染性、特殊感染、高度耐药菌感染或其他需要隔离（包括保护性隔离）的病人，应单独安臵。单间隔离室应设单独通往室外的通道或阳台；
4.保证病室内通风设施良好，通风不好的可安装合适功率的排风扇，加强通风；
5.高危险区和极高危险区域须安装合适数量的非手触式开关的洗手设备，配备速干手消毒剂，保障医务人员手卫生；
6.限制感染病人的活动范围，减少不必要的转运，如必须转运时，医务人员应注意防护；
7.住院的传染病人一般不允许陪伴，甲类传染病病人禁止探视和陪伴。其他传染病人在指定的时间、地点隔栏探视或电视探视。危重病人家属可在医护人员指导下，按防护要求进行探视；
8.隔离病人出院、转科或死亡后，应进行彻底的终末消毒。
（三）病房隔离：即保护性隔离以及感染的防扩散隔离，应设在普通病房的尽端。
（四）防护隔离：医疗机构及医务人员应熟练掌握和正确使用防护用品如口罩、手套、帽子／头发罩、眼罩（护目镜）、面罩、隔离衣、防护服、靴／鞋等。个人防护用品使用的原则如下：
1、对所有病人和医务人员采取标准预防措施，熟练掌握和正确使用防护技术和用品；
2、医务人员应该根据暴露的风险选择个人防护用品：接触病人和病人的血液、体液、分泌物、排泄物等体内物质时应戴手套；当病人的血液、体液、分泌物、排泄物等体内物质有可能喷溅到面部时医务人员应佩戴防护面罩；
3、避免使用过的个人防护用品与物体表面、衣物或病房以外的人员的接触；
4、使用过的的个人防护用品应放人相应的废物袋中，并根据医院的制度进行处臵；
5、不要共用个人防护用品；
6、为不同的病人进行诊疗或开始另一项诊疗操作时，每次均应更换个人防护用品并洗手。
（五）隔离技术：
一）标准预防：针对医院所有病人采用的一种预防，不论病人是否确诊或可疑感染传染病，都要采取标准预防，这是预防医院感染的基本措施。标准预防措施如下：
1.洗手和手卫生；
2.当接触病人血液、体液、排泄物和分泌物时使用个人防护用品；
3.正确处臵病人使用后的设备和污染的物品；
4.预防针刺伤或锐器伤；
31
5.环境清洁和处理溢出物；
6.正确处臵医疗废物。
二）额外预防：基于传播方式的隔离，对于确诊或可疑的传染病人在标准预防的基础上，采取的附加隔离预防，包括以下三种类型：
经空气传播疾病的预防：通过此种方式传播的疾病包括开放性／活动性肺结核、麻疹、风疹、水痘、肺鼠疫、肺性出血热等，在标准预防的基础上，还需采取以下隔离措施：
1.确诊或可疑感染病人应单间安臵或负压病房；
2.无条件时，相同病员微生物感染病人可同住一室；
3.尽可能避免转移病人，限制病人活动范围。必须运送时注意医务人员的防护；当病人病情允许时应戴医用防护口罩，尽可能减少病原微生物的传播；
4.加强通风设施和做好空气消毒；
5.使用深蓝色隔离标记。
经飞沫传播疾病的预防：通过这种方式传播的疾病包括ＳＡＲＳ、百日咳、白喉、病毒性腮腺炎和脑膜炎等，在标准预防的基础上，还需采取以下隔离预防措施：
1.病人之间、病人与探视者之间相隔空间在1米以上；
2.自然通风，空气不需特殊的处理；
3.可疑或确诊传染病人安臵在单人隔离病房；
4.无条件时相同病原体感染的病人可同住一室；
5.当病人的血液、体液、分泌物、排泄物等体内物质有可能喷溅到面部时，医务人员应佩戴相应的防护用品，病情允许时病人也应佩戴医用防护口罩；
6.使用浅蓝色隔离标记。
经接触传播疾病的预防：是医院感染中医、患之间感染的最重要的传播途径，分为直接接触传播和间接接触传播。对确诊或可疑感染的经接触传播的病原微生物如胃肠道感染、多重耐药菌感染、皮肤、伤口感染等疾病，在标准预防的基础上，还需要采用如下隔离预防措施：
1.确诊或可疑病人安臵在单人隔离房间；
2.无条件时可将同种病原体感染的病人安臵于一室；
3.限制病热的活动范围。减少不必要的转运，如必须转运时，应尽量减少对其他病人和环境的污染；
4.可使用橙色隔离标记。
（六）隔离方法、针对感染性疾病传播的“三个环节”，采取隔离传染源、切断传播途径和保护易感宿主的措施。
一）隔离感染源的方法：
1.传染病人和普通病人严格分开放臵；
2.感染病人与非感染病人分区/室安臵；
3.感染病人与高度易感病人分别安臵；
4.同种病原体感染病人可同住一室；
32
5.可疑特殊感染病人（包括可疑传染病人）应单间隔离；
6.根据疾病种类、病人病情、传染病病期分别安臵病人；
7.成人与婴幼儿感染病人分别放臵。
二）阻断传播途径的方法：病原微生物可经多种途径传播，不同微生物传播方式不同，需采取不同的隔离措施。传播途径包括空气、飞沫、接触、媒介、生物媒介、（虫媒）５种，具体隔离预防措施同上（见“标准预防”和“额外预防”）。
三）保护易感宿主的措施：
1.对易感宿主的实施特殊保护性隔离措施，必要时实施预防性免疫注射；
2.免疫功能低下和危重病人与感染病人分开安臵；易感宿主的措施
3.独立空调设备，保护性隔离室可采用正压通风，呼吸道隔离室要采用负压通风；
4.必要时应根据不同的感染病人进行分组护理。
33
抗菌药物合理应用管理制度
一、严格按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》和《安徽省实施〈抗菌药物临床应用指导原则〉管理办法》等规定，加强抗菌药物临床使用和耐药菌监测管理。
二、建立全院抗菌药物临床应用管理组织，在院长直接领导下，建立权责明晰、分工合理的控制体系，以保证抗菌药物合理应用工作的实施。
三、制定抗菌药物临床应用分级、分线管理制度和预警制度，将抗菌药物合理应用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系。
四、制定抗菌药物临床应用实施细则，各临床科室应结合自身实际，制定具体落实措施。
五、开展抗菌药物临床应用的监测，包括血药浓度和耐药菌的监测，逐步建立符合标准的临床微生物实验室，建立室内质量控制标准，提高临床感染性疾病的治疗能力。
六、加强合理用药管理，重点考评特殊使用抗菌药物的选用和预防性使用抗菌药物、围手术期使用抗菌药物。
七、医院发布限制性使用与特殊使用抗菌药物的通告每年不得少于两次。每月对使用量位于前10位的抗菌药物实行跟踪调查制度，分析评价不符合分级使用规定的处方，坚决遏止不合理用药。
八、医院感染管理科应积极参与临床合理使用抗菌药物的管理，参与医院感染疑难病例的会诊、讨论及病人的诊治工作，以提高医院感染的治愈率。
九、抗菌药物使用率原则上应控制在50%以下。提高抗菌药物使用前的临床标本送检率，力争达到50%以上。
34
医院感染病例监测、报告与控制制度
一、严格执行有关医院感染管理的规章制度和技术规范，加强医院感的预防和控制工作。通过医院感染病例监测分析医院感染的危险因素，并针对危险因素实施有效的预防与控制措施。
二、通过医院感染病例监测，掌握本院医院感染发病率、多发部位、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制工作提供科学依据。应采取如下监测方法：
1.采取前瞻性监测方法开展全面综合性监测。医院必须对每例病人实施住院过程全程医院感染监控，正确进行监测资料的填写、报告与评估。医院感染管理科必须每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会作书面汇报，向全院医务人员反馈，特殊情况应及时报告和反馈。医院感染漏报调查每年组织两次，调查样本量应不少于年监测病人数的10%，漏报率应低于20%。
2.在全面综合性监测的基础上开展目标性监测：根据医院感染危险因素、易感人群、发病趋势监测等本底资料，结合本院感染控制的重点科室、重点部位、重点人群选择监测目标。每年开展 1-2项。定期对目标性监测资料进行综合分析、反馈利用，对其效果进行评价并提出改进措施。
三、医院感染散发的报告与控制：当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时报告本科室医院感染监控小组负责人，并于24小时内填写《医院感染病例报告卡》（见附件）报送医院感染管理科，医院感染管理科应对上报病例进行核实，并与临床医师、护士共同查找感染原因，采取有效控制措施。
四、医院感染暴发与突发事件的监测、报告与控制制度：
（一）出现医院感染流行趋势时，所在科室应立即报告医院感染管理科，并上报分管院长和医务、护理等部门，医院感染管理科应于第一时间到达现场进行调查处理，查找感染源和引起感染的因素，进行流行病学调查处理，采取有效措施，控制医院感染的爆发。
（二）医院经调查证实发生以下情形时，应当于12小时内向所在地的地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。所在地的地方人民政府卫生行政部门确认后，应当于24小时内逐级上报至省级人民政府卫生行政部门。省级人民政府卫生行政部门审核后，应当在24小时内上报至卫生部：
（1）5例以上医院感染暴发；
（2）由于医院感染暴发直接导致患者死亡；
（3）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。
（三）医院发生以下情形时，按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求进行报告：
（1）10例以上的医院感染暴发事件；
（2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；
（3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。
（四）发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照《中华人民共和国传染病防治法》 35
和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和处理。
（五）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感时，除上述措施外，医院应严格遵循标准预防的原则，积极查找病原体，加强消毒隔离和医务人员职业防护措施；明确病体体后，再按照该病原体的传播途径实施相应的消毒隔离措施，确保不发生新的医院感染。
（六）出现医院感染流行或暴发趋势时，临床科室必须及时查找原因，协助调查，并执行控制措施。
（七）医院感染管理部门必须协同检验科微生物室人员及时进行流行病学调查处理，基本步骤为：
１．证实流行或暴发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病水平，则证实有流行或暴发；
２.查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查；
３.查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查；
４.制定和组织落实有效的控制措施：包括对病人作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人；
５.分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或暴发的原因推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断；
６.写出调查报告，总结经验，制定防范措施。
（八）主管院长或医院负责人接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，从人力、物力和财力方面予以保证。同时，采取得力措施，积极救治患者。
五、采取有效措施控制医院感染发生，医院感染的发病率应低于8 %；一类切口手术部位感染率应低于0.5%。
36
传染病疫情报告制度
为了进一步加强我院的传染病疫情报告管理，提高报告的效率和质量，为疾病预防控制提供及时、准确的检测信息，依据《中华人民共和国传染病防治法》等相关法律法规和规章，结合我院实际情况制定本制度。
1、本院为法定传染病责任报告单位，本院执行职务的医务人员均为责任报告人。
2、在诊疗过程中发现法定传染病，由首诊医生或其他执行职务的人员，按要求规范填写传染病报告卡，并及时通知疫情报告人员。
3、报告病种：
甲类传染病: 鼠疫、霍乱
乙类传染病：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾。
丙类传染病：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病、除霍乱、细菌性痢疾和阿米巴痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、手足口病。
卫生部决定列入乙类、丙类传染病管理的其他传染病。
4、由预防保健科负责全院传染病的资料收集、审核、上报、订正和查重工作，并定期进行疫情资料分析。
5责任报告人发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、高致病禽流感的病人、疑似病人或病原携带者时，应于2小时内以最快的方式向当地市疾病预防控制机构报告。发现其他传染病和不明原因疫病爆发时，也应及时报告。对其他乙类、丙类传染病病人、疑似病人和病原携带者在诊断后，应于24小时内进行网络报告。其他符合突发公共卫生事件报告标准的传染病爆发疫情，按规定要求报告。
6、医院各门诊分别建立传染病门诊日志，肠道门诊设立肠道门诊日志，对各类传染病予以详细登记，并填报传染病报告卡。
住院部临床科室要建立出入院登记本，对本科所有入院传染病病人进行详细登记，按照规定及时上报。实验室应根据化验结果，对所有传染病或疑似传染病的患者进行疫情报告。
7、对报告病人诊断变更、病人死亡或填写错误时，应及时进行订正报告，卡片类别选择订正项，并注明原报告病名。发现漏报的传染病，应及时补报。
8、传染病报告卡应使用钢笔填写，内容完整、准确、规范，字迹清楚。
9、本院任何人员不得瞒报、漏报、谎报或授意他人隐瞒、谎报疫情。
37
围手术期管理制度
一、术前管理
1、凡需手术治疗的病人，各级医生应严格手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查。准备输血的病人必须检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、H1V、梅毒抗体）。
2、医师确定手术，必须严格执行医院的“手术分级管理制度”，各级医师按照相应权限要求开展手术，并严格按照“大手术和高危手术请示报告制度”进行报告。
3、经治医师必须认真询问病史，主刀医师应亲自对病人进行全面体格检查，在完成常规检查的基础上进行必要的特殊检查，尽可能掌握较完备的客观资料，作出对原发病有并存病的正确、完整的术前诊断，以及手术风险的评估。
4、手术前实施手术的术者必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人做好术前谈话，履行告知义务，包括：病人病情、手术风险、自付费项目、输血风险等内容，各项内容须详实，征得其同意并由病人或病人授权代理人在《手术知情同意书》和《输血知情同意书》等医疗文书上签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，应及时上报医务科，并在病历详细记录。
5、二类及以上手术、疑难，高危手术以及新开展的手术，术前必须严格执行“术前病例讨论制度”，进行讨论，必要时邀请麻醉科、护理部等相关科室人员参加，并做好记录。
6、主治医师必须及时完成术前小结。术前小结要突出术中可能发生的意外情况、术后并发症及其防范措施，要求内容具体、详实。
7、麻醉医师需对患者进行访视，做好麻醉前谈话，认真告知麻醉风险，以及打算采取的麻醉方式等问题，征得患者或其代理人同意，并签署《麻醉知情同意书》。对麻醉风险较大的患者，有必要在科内讨论，以决定麻醉方式，并确定对策。
8、手术确定后要按照“手术通知单审阅制度”的要求，及时报送手术室安排确定时间，主治医师要通知患者做好术前准备，并认真告知术前准备的相关事宜。
9、手术时间安排确定后，手术医师要下达术前护理医嘱，护理人员认真执行；手术室要安排检查手术器械、设备及抢救设施；对有特殊器械需求的患者，手术医师在术前要做好特殊医疗器械的申请工作。
10、手术当日，手术医师要详细检查患者情况，检查术前护理医嘱的执行情况，再次确定患者是否能实行手术。如不能实行手术，立即通知手术室变更手术日期。手术室护理人员在既定的时间内接手术患者至手术室，接送人员须认真履行核对制度（核对姓名、床号、诊断、手术部位、手术房间等）后，方可接患者至手术间。
11、手术医师组、麻醉医师、台上与巡回护士应提前进入手术室，做好手术相关事宜的准备工作。
二、术中管理
1、麻醉医师在麻醉实施前，要认真做好麻醉前核对工作（姓名、性别、诊断、手术 38
部位、患者基本状况和拟麻醉部位和方式等），核对无误后，方可开始麻醉。麻醉医师在手术全过程中认真实施麻醉管理，做好循环、呼吸以及麻醉后复苏等监测，麻醉意外及时处理。
2、手术实施前，术者再次确认患者姓名、诊断、手术部位、手术方式，确认无误后，方可开始手术。手术医师需对患者认真负责，助手须做好协助工作。术中发现疑难问题，应立即请示上级医师，或邀请相关人员紧急会诊，随叫随到。
3、手术切除的标本应给患者家属过目并送病理检查，对手术过程中出现的问题应及时告知患者家属，改变原手术方案者，要及时向患者家属或代理人沟通，征得同意，并签字后方能施行。
4、手术完毕后，各级人员要认真执行查对制度，做好清点工作，方可结束手术。
三、术后管理
1、手术结束后，麻醉医师需亲自护送病人到病房，要严密注意病人的生命体征。危重病人、全麻病人及大手术后病人，术者或第一助手应和麻醉医师一起将病人亲自送回病房。
2、术者或第一助手应于术后及时完成手术记录和术后第一次病程记录，并向家属或代理人告知手术情况及注意事项。
3、病人送回病房后，术者或第一助手应向值班医护人员床边交班，认真交待术后注意事项及主要处理措施。
4、术后治疗组医师及值班医师要加强病房巡视，严密观察患者情况，分析病情变化，早期发现并发症并妥善处理。
5、麻醉医师要按照要求做好术后随访工作。
四、围手术期抗菌药物医嘱须严格遵守《抗菌药物临床应用指导原则》。
39
手术分级管理制度
根据国务院《医疗机构管理条例》、卫生部《医院分级管理办法》及《医疗技术临床应用管理办法》的要求，为规范各级医师手术范围，规避医疗风险，提高手术质量，加强各级医师施行手术的责任心，以达到安全满意的治疗效果和培养外科医师的目的，各科应严格监督落实各级医师手术范围要求，任何科室和个人不得擅自超出相应的范围的手术治疗活动。特制订外科手术分类分级管理制度，请各科室遵照执行。
一、手术分类
1、一类手术：普通常见的中小手术
2、二类手术：中等难度的手术
3、三类手术：疑难、重症的大手术
4、四类手术：重大手术，新开展的手术及科研项目手术
二、各级医师担任手术的范围
1、低年住院医师（大学毕业工作三年以内，医专毕业工作五年以内）；可担任一类手术的术者，在上级医师帮助下可担任二类手术的第一助手。
2、高年住院医师（大学毕业工作三年以上，医专毕业工作五年以上）；可担任二类手术的术者，在上级医师帮助下可担任一部分三类手术的第一助手，直到低年住院医师进行一类手术。
3、主治医师：可担任或在正、副主任医师指导下担任三类手术的术者，指导住院医师进行一、二类手术，担任四类手术的第一助手。
4、正、副主任医师：担任四类手术的术者和指导主治医师进行三、四类手术。 副主任医师应侧重三类手术质量、水平的提高，主任医师应侧重四类手术质量、水平的提高。
5、住院总医师可按主治医师要求培养。
三、医院将审核各手术医师的专业能力，授予其开展的手术项目的资格，并参照《医疗技术临床应用管理规定》中的相关规定进行管理。
四、医务科将根据各手术科室上报的手术分类情况，整理成我院各专业手术分类目录，另行下发。
40