主诉： 现病史：既往史：个人史：月经史婚育史家族史： 阆中市鹤峰卫生院住院病历 姓名 向群芳 住址 三庙4-- 性别 女 工作单位 4-- 年龄 73岁 联系人 婚姻 已婚 入院日期 20xx年2月25日 民族 维族 记录日期 20xx年2月25日 籍贯 四川 供史者 患者本人 职业 农民 过敏史 无 阵发性咳嗽，气短5年，尿少，浮肿1年，加重7 患者自述于5年前开始每年冬春季气候变化时出现阵发性咳嗽，气短症状，痰呈白色粘痰，量少，无脓血性痰，无发热，盗汗，无发作性呼吸困难，每年病情加重时在门诊或在我科住院治疗，使用抗炎，平喘治疗病情好转出院，具体药名不详，近1年以来患者上述症状加重时，伴出现呼吸困难，活动量受限，浮肿，尿量减少，食欲不振，在我科和上级医院多次住院，以肺心病，心衰，低蛋白血症诊断，给抗炎，扩血管，抗凝，利尿，补充蛋白，吸氧等治疗后病情好转，近7天来患者尿少，浮肿症状明显加重，走路，平卧时气短加重，口服利尿药无效，今日来我科以肺心病，慢性肾功能衰竭为初诊收我科住院，发病以来患者精神，饮食，睡眠差，大小便减少。 既往史：既往体健，否认乙肝、结核、伤寒等慢性传染性疾病，否认高血压、冠心病、糖尿病病史，否认中毒、输血史，手术、外伤等病史。 出生于本地，未到过疫区，生活起居条件可，性格平和，饮食平淡，无烟酒等不良嗜好。 无 于20岁结婚，育有2子女，均体健，爱人体健。 父母已故，死亡原因不详，兄妹3人，均体健，否认家族遗传病。
阆中市鹤峰卫生院住院病历
体 格 检 查
一般情况：皮肤粘膜：浅表淋结头部及其器官颈部胸部肺脏心脏腹部外生殖器
体温 37℃
脉搏
90
次/分意识 清楚 体位 被动体位 体重
50kg
检查合作 合作
色泽 苍白发紫 水中 无
无肿大 外形
无奇形,口唇及舌头明显发紫 结膜
无苍白或充血 巩膜 无黄染
鼻通气 良好 副鼻窦压痛
口腔粘膜 完整
软硬度 软,无压痛
气管位置
颈静脉 怒张 外形
桶状胸
肋间隙 呼吸运动
稍减弱
罗音 双肺可闻及湿性罗音 心率
92 次/分
心律
杂音 无 外形
平软 蠕动波 压痛 无
反跳痛 肝脏 大,肋下3指宽 肾区叩痛 无 肠鸣音
正常
未查
呼吸 160/9
23次/分 血压 6
mmhg
病容 慢性缺氧病容 身高 卧床 160cm
其他 未见异常
皮疹
无
出血
无
听力粗测
正常 瞳孔
双侧等大正圆,光反射好无 乳突压痛
无
扁桃体 不大
居中
甲状腺 不大 增宽
乳房
无
叩诊音
过清音
呼吸音 粗
不齐
心音
稍低顿
周围血管征 无
无 腹壁紧张度 正常 无
胆囊区 无压痛 脾脏 未触及 移动性浊音 阴性
直肠肛门
未查
阆中市鹤峰卫生院住院病历
四肢脊柱 无奇形,活动自如
神经系统 四肢肌力 正常
肌张力
其他 未见异常 正常 巴氏征 阴性 肌腱反射 存在
辅助检查：心电图示《窦性心律，右室肥厚伴劳损》 初步诊断：慢性支气管炎并肺部感染 阻塞性肺气肿
慢性肺源性心脏病
低蛋白血症
全心衰 心功能4级
慢性肾功能衰竭
确定诊断: 慢性支气管炎并肺部感染 阻塞性肺气肿
慢性肺源性心脏病
低蛋白血症
全心衰 心功能4级
慢性肾功能衰竭
第二篇：慢性阻塞性肺气肿、肺心病病历模板1
*******医院
所在科室：内科 住院号：0000
入 院 病 历
姓名: 叶水生 职别： 农民
性别: 男 家庭住址:
年龄: 61岁 籍贯: 江西铅山
婚否: 已婚 入院日期 2012-06-04 16：00
民族 汉 病史采取日期 2012-06-04 16：05
病情陈述者 本人 可靠程度：可靠
主诉：咳嗽、喘息10年余，心悸、活动后气短1年。加重1天
现病史：患者有慢性咳嗽、咳痰病史10年余，每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息发作，痰液呈粘液脓性痰，不易咳出，以冬春季节为甚，且逐年加重，近年来犯病时上述症状加重，并出现心悸、气短，入院前1天因受凉后上诉症状明显加重，痰量增多，感呼吸困难，急至我院求治，门诊以“慢性阻塞性肺气肿、肺心病“收入住院，自发病以来，患者精神、饮食一般，大小便正常。
过去史 患者既往有慢性支气管炎病史。否认肝炎、结核等传染病史。无食物、药物过敏、中毒史，无手术及外伤史。无输血史
个人史 ：生于当地，无外地久居史。无血吸虫疫水接触史，喜嗜烟酒，现已戒。 婚姻史：已婚，配偶及子女均体健。
家族史 家族成员体健，无传染病史。
体 格 检 查
体温36.6℃ 脉搏106次/分 呼吸25次/分 血压100/70mmHg 发育正常，营养中等，主动体位，神志清晰，检查合作。皮肤潮红、湿润。表浅淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑闭合可，结膜无充血，巩膜无黄染。角
*******医院
所在科室：内科 住院号：0000 膜透明，无溃疡、斑翳。瞳孔两侧等大同圆，对光反应灵敏，口唇、甲床明显发绀，耳廓无畸形，外耳道无分泌物，耳廓无牵拉痛。外鼻无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好。鼻中隔无弯曲，张口无受限，扁桃体无肿大，咽部无充血。颈软，运动自如、可见颈动脉搏动，无颈静脉怒张。气管居中。甲状腺无肿大；桶状胸，运动正常，肋间隙增宽，叩诊过清音，两肺广泛存在干、湿啰音及散在哮鸣音，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心浊音界缩小，心率106次/分，律不齐。剑突下可见明显心脏收缩期搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区闻及2/6级收缩期杂音。腹壁平软，全腹无压痛及反跳痛，Murphy征（-），肝、脾、未触及肿大。肝浊音上界左锁骨中线第5肋间，肝、脾区均无叩击痛。双肾无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。肠鸣音无亢进，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。脊柱、四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出，双下肢无浮肿，肌张力及肌力正常。生殖器及肛门未检，余（-）
辅助检查：心电图示：窦性心动过速，肺性P波，胸片示：两肺透过度增强，肺动脉段突出，右心室增大
初步诊断
1、慢性肺源性心脏病
（心功能不全Ⅱ级）
2、慢性阻塞性肺疾病
20xx年06月04日
*******医院
所在科室：内科 住院号：0000
首次病程记录
20xx年06月04日 09：00
患者叶水生，男，61岁，已婚，汉族，****村人，患者有慢性咳嗽、咳痰病史10年余，每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息发作，痰液呈粘液脓性痰，不易咳出，以冬春季节为甚，且逐年加重，近年来犯病时上述症状加重，并出现心悸、气短，入院前1天因受凉后上诉症状明显加重，痰量增多，感呼吸困难，急至我院求治，门诊以“慢性阻塞性肺气肿、肺心病“收入住院，自发病以来，患者精神、饮食一般，大小便正常。入院查体：发育正常，营养中等，主动体位，神志清晰，检查合作。皮肤潮红、湿润。表浅淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑闭合可，结膜无充血，巩膜无黄染。角膜透明，无溃疡、斑翳。瞳孔两侧等大同圆，对光反应灵敏，口唇、甲床明显发绀，耳廓无畸形，外耳道无分泌物，耳廓无牵拉痛。外鼻无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好。鼻中隔无弯曲，张口无受限，扁桃体无肿大，咽部无充血。颈软，运动自如、可见颈动脉搏动，无颈静脉怒张。气管居中。甲状腺无肿大；桶状胸，运动正常，肋间隙增宽，叩诊过清音，两肺广泛存在干、湿啰音及散在哮鸣音，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心浊音界缩小，心率106次/分，律不齐。剑突下可见明显心脏收缩期搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区闻及2/6级收缩期杂音。腹壁平软，全腹无压痛及反跳痛，Murphy征（-），肝、脾、未触及肿大。肝浊音上界左锁骨中线第5肋间，肝、脾区均无叩击痛。双肾无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。肠鸣音无亢进，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。脊柱、四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出，双下肢无浮肿，肌张力及肌力正常。生殖器及肛门未检，余（-）
辅助检查：心电图示：窦性心动过速，肺性P波，胸片示：两肺透过度增强，肺动脉段突出，右心室增大
初步诊断
*******医院
所在科室：内科 住院号：0000
1、慢性肺源性心脏病（心功能不全Ⅱ级）
2、慢性阻塞性肺疾病
诊断依据：1、患者老年男性，61岁，因“咳嗽、喘息10年余，心悸、活动后气短1年。加重1天”入院
2、口唇、甲床明显发绀，桶状胸，运动正常，肋间隙增宽，叩诊过清音，两肺广泛存在干、湿啰音及散在哮鸣音，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心浊音界缩小，心率106次/分，律不齐。剑突下可见明显心脏收缩期搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区闻及2/6级收缩期杂音
3、心电图示：窦性心动过速，肺性P波，胸片示：两肺透过度增强，肺动脉段突出，右心室增大
鉴别诊断：
1．冠心病：该病患者常有心绞痛或心肌梗死病史，常并发高血压、高血脂、糖尿病等，一般无反复咳嗽、咳痰及喘息病史，X线胸片一般无肺动脉高压征象。
2．肺结核：病人有结核中毒症状，如：午后低热、盗汗、食欲不振，X线可见肺内结核性病变，血沉加快，痰菌检查可查到抗酸杆菌。
诊疗计划
1．入院后行相关检查；
2．给予抗炎、止咳、化痰、强心、利尿等对症治疗；
2012-06-05 8：00 ***主治医师查房记录
入院后第一天，患者主诉心悸、气短较昨日明显缓解，仍咳嗽、喘息，今晨测血压：105/80mmHg，无恶心、呕吐及呼吸困难，查体：生命体征平稳，桶状胸，运动正常，肋间隙增宽，叩诊过清音，两肺广泛存在干、湿啰音及散在哮鸣音，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心浊音界缩小，心率108次/分，律不齐。剑
*******医院
所在科室：内科 住院号：0000 突下可见明显心脏收缩期搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区闻及2/6级收缩期杂音，血常规、尿常规、大便常规均正常，心电图示：窦性心动过速，肺性P波，胸片示：两肺透过度增强，肺动脉段突出，右心室增大，今崔六秀主治医师查房后嘱：患者有慢性支气管炎病史，结合查体及辅助检查，诊断COPD、肺心病成立，应积极控制支气管肺部感染，保持呼吸道通畅，纠正缺氧和二氧化碳潴留，暂给予抗炎、强心、利尿、降压等对症治疗，续观病情变化，遵嘱执行。 2012-06-06 8：00 ***副主任医师查房记录
入院后第二天，患者主诉无心悸、气短，仍咳嗽、咳痰、喘息，痰量仍较多，无恶心、呕吐及呼吸困难，查体：生命体征平稳，桶状胸，运动正常，肋间隙增宽，叩诊过清音，两肺广泛存在干、湿啰音及散在哮鸣音，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心浊音界缩小，心率110次/分，律不齐。剑突下可见明显心脏收缩期搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区闻及2/6级收缩期杂音，今***副主任医师查房后嘱：卧床坐卧位休息，易于痰液咳出，续给予抗炎、强心、利尿、降压等对症治疗，续观病情变化，遵嘱执行。
2012-06-07 8：00
入院后第三天，患者主诉无心悸、气短，仍咳嗽、咳痰、喘息，痰量较前减少，无恶心、呕吐及呼吸困难，查体：桶状胸，运动正常，肋间隙增宽，叩诊过清音，两肺广泛存在干、湿啰音及散在哮鸣音，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心浊音界缩小，心率110次/分，律不齐。剑突下可见明显心脏收缩期搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区闻及2/6级收缩期杂音，今日查房后嘱：续给予抗炎、强心、利尿、降压等对症治疗，续观病情变化，遵嘱执行。
2012-06-10 8：00 ***主治医师查房记录
*******医院
所在科室：内科 住院号：0000 患者主诉无心悸、气短，偶感咳嗽，咳痰及喘息症状较前明显缓解，无恶心、呕吐及呼吸困难，查体：生命体征平稳，桶状胸，运动正常，肋间隙增宽，叩诊过清音，两肺广泛存在干、湿啰音及散在哮鸣音，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心浊音界缩小，心率110次/分，律不齐。剑突下可见明显心脏收缩期搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区闻及2/6级收缩期杂音，今***主治医师查房后嘱：今日复查血常规，续给予抗炎、强心、利尿、降压等对症治疗，续观病情变化，遵嘱执行。
2012-06-13 8：00 ***副主任医师查房记录
患者主诉无心悸、气短，偶感咳嗽，无咳痰，查体：生命体征平稳，桶状胸，运动正常，肋间隙增宽，叩诊过清音，两肺广泛存在干、湿啰音，哮鸣音较前减轻，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心浊音界缩小，律不齐。剑突下可见明显心脏收缩期搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区闻及2/6级收缩期杂音，今***副主任医师查房后嘱：续给予抗炎、强心、利尿、降压等对症治疗，续观病情变化，遵嘱执行
2012-06-16 8：00
患者主诉无心悸、气短，偶感咳嗽，无咳痰，查体：生命体征平稳，桶状胸，运动正常，肋间隙增宽，叩诊过清音，两肺广泛存在干、湿啰音，较前减少，哮鸣音减轻，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心浊音界缩小，律不齐。剑突下可见明显心脏收缩期搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区闻及2/6级收缩期杂音，今日查房后嘱：患者病情基本稳定，今日治疗同前，续观病情变化。
2012-06-17 8：00 ****主治医师查房记录
*******医院
所在科室：内科 住院号：0000 患者主诉无心悸、气短，偶感咳嗽，无咳痰，查体：生命体征平稳，桶状胸，两肺广泛存在干、湿啰音，较前减少，哮鸣音明显减轻，心律不齐。肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区闻及2/6级收缩期杂音，今***主治医师查房后嘱：今日出院，注意避免感冒，有情况随诊。