设置社区卫生服务站可行性研究报告（个人申请用）
1、申请人情况 ：姓名 ，性别 ，年龄
身份证号码
2、拟设社区卫生服务站名称：
命名原则：区县名+所在乡镇(或所在街道)+识别名（所在村名或
小区名）+社区卫生服务站
建站详细地址：
营利性质：非营利性□、营利性□、
功能：预防□、治疗□、保健□、康复□、健康教育□、
计划生育指导□ （功能必须全选）
服务半径：米。
3、拟设社区卫生服务站服务方式：
门诊□、急诊□、巡诊□、家庭病床□、
其他服务方式（写具体）
诊疗科目：全科医疗科□、其他科
4、拟设医疗机构的组织结构、人员配备：
（1）、职工共
人，其他人员及数量
（2）、主要负责人（站长）情况：姓名 性别：
年龄： 岁，学历： 职称：
执业医师资格：是□、否□， 通过社区卫生服务管理干部培训并
获得证书：是□、否□，其他 。
（需提交全体社区卫生服务站工作人员的身份证、毕业证、资格证、
执业证、职称证、全科医师证、社区护士证、社区卫生服务管理干部培训证等证书复印件。）
5、拟设社区卫生服务站的仪器、设备配备：
（1）--（4）是必需购置的基本设备，（5）是基本设备以外的
设备，要写具体。
(1)、诊疗设备：诊桌、诊椅、诊床、听诊器、血压计、眼底
镜、身高体重计、心电图机、紫外线消毒车（灯）、急诊箱、出诊箱、冰箱、给氧设备、输液设备、换药设备、缝合用品、快速血糖仪、药品柜（架）、候诊椅、输液椅等。
(2)健康教育设备：健康教育专栏、电视机、VCD（DCD）、健
康教育处方架（柜）、健康教育处方、宣传品等。
(3)办公设备：健康档案柜（架）、资料柜、计算机（2台，其
中一台能够连网）、打印机。
(4)通讯设备：电话（传真机）。
（5）其他设备
6
7 万元，并附申请设置单位的资信证明。（注册资金最少要求20万元人民币
第二篇：申屯村卫生室设置可行性研究报告
村卫生室设置可行性研究报告
申请人；谢景昌，男，57岁，中专学历医师，身份证号；13xxxxxxxxxxxx.
为服务广大人民群众而设置卫生室，西高固村有人口1000余人，居民以农业收入为主，村民中的部分中老年人患有高血压，冠心病，慢性气管炎，脑血管后遗症。拟设医疗机构的名称为村卫生室，拟选在村中间，临街路南，村卫生室能负责常见病，多病病诊治和急救，危重病人的初级救护与保健能力，听从当地卫生行政部门的调遣和管理，完成县镇两及卫生部门交办的指令性医疗卫生工作。服务范围及服务半径为全村村民，拟设医疗机构的服务方式为门诊，时间为全天24小时，拟设诊疗科目为；预防保健科、全科、诊疗科，业务用房面积120平方米，拟设村卫生室的人员为2名，乡村卫生资格1名，执业助理医师1名，拟设村卫生室仪器设备配备按照《河北省村卫生室规范建设与管理标准》配置，具体有诊查床，诊断桌，听诊器，体温计，血压计，身高体重计，出诊用高压消毒锅，污物桶，资料柜，紫外线灯，健康教育宣传栏等35种基本设备。拟设村卫生室的污水、污物、粪便、严格按照《医疗废物管理条列》进行及时有效处理。拟设村卫生室的通讯，供电，供水来源稳定，拟设卫生室资金来源为个人出资，投资方式为现金，投资金额为6万人民币，注册金为4万人民币，流动资金2万元。
20xx年10月20日
西高固卫生室