辽宁省红十字会贫困少儿先心病救助申请表
申请人姓名： 性别： 年龄：
身份证号：
监护人姓名： 与申请人关系：
家庭固定电话： 手机：
家庭地址： 市 县（市、区）
病情诊断：
申报日期： 年 月 日
申 报 须 知
1.辽宁省红十字会贫困少儿先心病救助申请表由辽宁省红十字会印制并负责解释；
2.救助对象为具有辽宁省户籍0-14周岁（含14周岁）患有先天性心脏病且家庭贫困的少儿；
3.患儿的申报材料必须由其法定监护人填写，并保证所申报资料真实、完整；
4.患儿的申报资料须经户籍所在地县（区）红十字会核实后报市红十字会初审，市红十字会初审通过后统一上报省红十字会审批。省红十字会不受理个人提交的救助申请；
5. 通过审批后，患儿家长在接到通知后须在1个月内带患儿入院手术，逾期救助资格作废，如有特殊情况务必提前告知；
6.对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，一经发现将不予资助；
7.本申请表的递交并不表明肯定获得资助，申请资料一经递交不予退回；
8.贫困少儿先心病救助为一次性救助，同一患儿获得一次救助后，省红十字会将不再接受重复申请。已获得红十字会系统同类资助的患儿不重复救助；
9.省红十字会只在手术费用上予以救助，不能承担手术效果、手术风险等方面的责任。如出现医疗纠纷，由医院和家属双方自行解决；
10.获得救助的患儿监护人均有责任和义务为各级红十字会提供必要的文字、照片、影像等资料，配合相关宣传活动，并同意使用其照片、影像等资料。
我确认已经阅读和知悉了以上全部条款，并同意所有申报规定。
监护人签字：
年 月 日
第二篇：20xx年版先心救助申请表
编号：
广西红十字天使计划
“博爱救心”基金先天性心脏病资助申请表
患儿姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 通信地址： 市 县（区） 联系人： 电话/手机： 电子邮件： 申报日期： 年 月 日
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电话（传真）：0771-5768051 邮编：530021
接收信箱：gxbajjh@163.com 通知信箱: 189xxxxxxxx@189.cn
申 报 须 知
1. 本申请表由广西红十字基金会制作，解释权归广西红十字基金会；
2.救助对象为广西籍14岁以下贫困家庭需手术治疗的先天性心脏病患儿；每人仅救助一次，同一病种在治疗效果基本相同情况下，资助较低费用的治疗方案；
3.资助金额为不超过住院总费用的50％，最高限额为人民币壹万元整（￥10000.00）。资助款由广西红十字基金会直接拨付到救治患儿的医院；
4．患儿的所有申报资料由其法定监护人负责填报，并保证所有资料的真实性和完整性；申报材料送县（区）级以上红十字会初审后，逐级报至广西红十字基金会审批，经审核批准后，患儿法定监护人携带患儿和《资助通知书》到“红十字救心行动”定点医院（合作医院）治疗，即可获得相应的救助。
5.本申请表的递交并不代表已通过审核而获得救助资格或最高限额的救助；
6.广西红十字基金会负责所有申请资料的最终审核和审批工作；
7.对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，广西红十字基金会将追回其所获得的全部资助款，情节严重者将依法追究法律责任；
8.所有得到资助的患儿监护人均有责任和义务为捐助方提供必要的文字、照片、影像等材料；
9.所有得到资助的患儿监护人均有责任和义务配合广西红十字基金会进行公益宣传和采访活动，并同意无偿使用照片、影像等资料。
我确认已经阅读和理解了以上全部条款，并同意所有申报规定。
患儿监护人签字（手印）： 年 月 日 ———————————————————————————————————————————————— 2 广西红十字基金会 地址：南宁市金洲路27号7楼
电话（传真）：0771-5768051 邮编：530021
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3
广西红十字基金会 地址：南宁市金洲路27号7楼 电话（传真）：0771-5768051 邮编：530021
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患儿医疗情况简述
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电话（传真）：0771-5768051 邮编：530021
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附件一：身份证明
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电话（传真）：0771-5768051 邮编：530021
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附件二：患儿病情诊断
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附件三：患儿家庭经济情况证明
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