统红十字会救助金救助申请表

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第二篇：青岛红十字微尘基金救助(个人)审批表

申请须知

青岛红十字微尘基金是青岛市红十字会设立的专项关注儿童生命、健康、教育的公益基金，为帮助广大患者顺利申请，特告知如下：

1、《青岛红十字微尘基金救助（个人）审批表》由青岛市红十字会和青岛红十字微尘基金理事会和青岛红十字微尘基金办公室共同制定，最终解释权归青岛红十字微尘基金理事会和青岛红十字微尘基金办公室；

2、申请救助的患者已经被指定医院或三级甲等以上医院确诊为微尘基金医疗救助项目所列病种；

3、救助申请者必须为患者的法定监护人，申请人对其提交的所有资料的真实性和完整性负责；

4、该项目救助对象为18周岁（含）以下的具有青岛地区户籍及来青岛务工人员（以暂住证为准，须法定监护人暂住证）的贫困家庭儿童患者；

5、患者法定监护人并没有放弃或从未放弃过对患者的治疗；

6、原则上，微尘基金对同一名患者实施一次性救助，不重复救助；

7、量入为出，限额救助，每年年初青岛红十字微尘基金理事会根据青岛红十字微尘基金运作情况确定计划救助名额，对超出计划救助名额的申请划到第二年救助；

8、对不符合救助条件的申请材料不另行通知，材料不予退回；

9、申请救助的患者及监护人必须接受微尘基金办公室工作人员的现场寻访，必须如实回答工作人员所提出的与患者有关的所有问题；

10、本申请资料的提交并不代表已经获准得到医疗救助；

11、本项目所资助患者的医疗方案及风险均与青岛红十字微尘基金无关；

12、对审批过程中已去世的患者（在现场寻访之前去世）及半年内未能提供足额医疗费用#5@p的患者视为自动放弃救助，不再另行通知；

13、对申报材料中出现的虚报、伪造或隐瞒等行为青岛红十字微尘基金办公室将追索其所获得的全部资助，情节严重者将对其采取行政或法律手段进行诉讼（所得所有赔付将用于救助其他求助患者）；

14、所有得到医疗资助的患者监护人均有责任和义务为青岛红十字微尘基金办公室提供必要的有关患者的反馈信息；

15、所有获得医疗资助的患者监护人均有责任和义务配合青岛红十字微尘基金办公室用于公益目的宣传和采访活动，并同意青岛红十字微尘基金办公室使用其照片、录像等资料。

我确认已经阅读了以上全部条款，并同意所有申报规定。

申请人签字（按手印）：

年 月 日

1

青岛红十字微尘基金救助（个人）审批表编号：

2

申请人所需提供的病情诊断及身份证明材料

一、患者家庭所在农村村委会、城镇社区居委会（含）以上行政机构开具的患者家庭贫困证明（盖章有效）（请详细说明申请人家庭经济收入状况），

如有城乡低保、农村特困、五保户及三无人员由当地民政部门、街道提供证明；

二、定点医院或三级甲等以上的医院出具的诊断证明（盖章有效）原件、住院病案首页、入院记录、出院记录、长期医嘱单复印件；

三、能够证明申请人与患者监护关系的材料：户口本和身份证（复印件），如户口本无法证实监护关系的，须提供患者出生证明复印件或所在当地派出所开具的几乎关系证明原件，外来务工人员须提供暂住证复印件，申请人须在户口本身份证复印件上签字按手印注明日期；

四、以上证明材料另附，与本审批表一起申报。

五、咨询电话：0532—85830111 89202020

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