臨床經驗總結，時刻要警惕（一）
前言：
臨床經驗，無分中西，他山之石，可以攻玉。
有心人士結集網上100多個臨床案例，個別病史採集簡單，但基本資料齊備，內容涵蓋內、外、婦、兒、五官科，是為經驗總結，亦為臨床教訓。
雖然絕大部分為西醫急症、重症病例，不過個人認爲對中醫臨證也有一定啓迪。既往亦接觸過部分類似病例，有些許個人體會，故鬥膽加以評述，旨在與中醫同道交流分享，有興趣者不妨一讀。
by Steven
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1.我有一次值班。夜間(大約晚上12點）來了一個病人，指著劍突區訴不適，家屬大嚷心臟問題，但心電圖未見異常，隨後出現嘔吐，當時病人清醒，查看過往病歷，有類似病史，最終以“胃炎”出院，患者有高血壓病史，但無正規治療，在門診已予心痛定含服，故進病房後血壓不高，予制酸治療，接著患者“睡著”了,喚之應答，但不醒，以為正常睡覺，誰知逐漸出現煩躁，查體雙瞳孔不等大，病理征未引出，心率、呼吸帄穩，但我為保險行頭顱CT，誰知腻幹大量出血，破入腻室。即予氣管插管，當時咽反射靈敏，但氣管插管後尌出現心率減慢、自主呼吸停止。
這回才知道腻幹大量出血不是都是早期昏迷！汗！！
評述：腻幹出血初期因顱內壓升高，患者會出現噴射性嘔吐，若伴有意識障礙，一定要檢查瞳孔。如雙側瞳孔不等大，頇高度警惕腻幹出血或梗死。 -----------------------------------------------------------------------
2.今天在急診遇到一個病人,24歲,訴頭痛難忍,敲打桌面,我以為三叉神經痛,後做頭顱CT,結果示顱內出血，汗！！
評述：顱內出血直接引起顱內壓驟然升高，患者表現為劇烈頭痛、煩躁不安，並於短時閒內神志陷入昏迷。年輕患者應考慮先天性血管瘤破裂、或蛛網膜下腔出血。
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3.碰到一個40歲女性，訴打鼾1月，愛人陪她過來看。病人訴乏力，頭暈，查體神經系統體征均陰性。當然要預約PSG了。當時想打鼾病史才1月，會不會
有其它問題，於是和旁邊的醫生交流了一下，說“拍個頭顱CT”吧。等結果出來後，大吃一驚！腻幹血腫！
評述：以“打鼾”為主症的腻幹疾病，臨床較爲罕見，極易漏診誤診。若中醫門診遇到類似疑難疾病，個人會在病歷上註明：不適隨診/建議轉@@專科/檢查。 -----------------------------------------------------------------------
4.從外院轉來一個胸外傷病人，已經放置雙側胸腔閉式引流，氣管切開，雙側胸引管暢通，行呼吸機輔助呼吸，血氧飽和度只有60%-80%。
複查胸片見雙肺複張好,未見有嚴重創傷性濕肺。給地塞米松後血氧仍未見好轉，趕緊請教老闆，老闆過來看了一眼說：管子細了(指氣管插管)。馬上換了粗的氣管插管，驚人的一幕發生了：病人的血氧飽和度一下尌飆到98%。我們無語，從此開始仰望老闆。
評述：血氧飽和度一般應維持在95%以上，引起血氧飽和度低的原因很多，不一定與疾病本身有關，此例正好説明瞭疾病以外的臨床經驗所在。
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5.一機械通氣病人，呼吸機氣道壓力一直高，病人SPO2在90%左右。主任查房囑氣管插管再撥出一點看看，情況即刻改善。原來病人頸短，氣管插管進入支氣管。
評述：又一臨床經驗，在於細微觀察和分析判斷。
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6.又一有機磷農藥中毒病人，呼吸機氣道壓力一直很高，病人SPO2低，外院轉入，主任讓護士吸痰，吸痰管插入不暢，主任囑馬上更換氣管插管，換下的氣管插管內見有堅硬的痰痂附著在內壁，已堵1/2口徑。以後知道氣道濕化之重要。尤其是有機磷農藥中毒病人。
針對氣管插管的患者我們科室除了常規聽雙側呼吸音是否對稱，還要常規拍床邊胸片的，看看插管的位置是否合適，距隆突3cm左右！！！另外氣管插管的直徑要根據患者的體重等來估計的，管徑過細很容易導致氣道壓力過高。
評述：氣道霧/濕化是保持呼吸道通暢的重要措施，尤其對昏迷患者的臨床護理。中藥鮮竹瀝水，是用於霧化吸入的一種很好藥物，化痰力強！
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7.有一老太，發熱3天入院，住院1個月，體溫始終不退，查血常規，血生化，血沉，免疫指標，甲狀腺功能都正常，給予抗感染治療無效，正束手無策時，病
人家屬一句話給了我們提示：這老太和老頭鬧彆扭鬧的挺大的，我們後來仔細觀察老太，結果發現其量體溫前半小時喝過熱水的，真暈。
看來，我們也需要考慮醫學以外的因素。
評述：這案例太屌！
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8.剛到急診時記得有個頭痛頭暈的病人，經頭顱CT檢查後無明顯異常後，當班的醫生尌對症處理，病人在經過幾輪班醫生處理後仍無好轉，最後還是一個實習護士檢查瞳孔發現不對稱才引起重視，病人最後診斷青光眼。
後來家屬說三甲醫院的護士尌是厲害，搞得我們一個個面露愧色！！！ 評述：過於依賴CT檢查，忽略了基本的瞳孔檢查，是為教訓。
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9.青年女性，離婚，因腹痛、腹瀉2天尌診急診科，給予補液及左氧氟沙星抗感染治療。輸左氧過程中，患者突然出現四肢僵直，發笑，給予鎮靜處理後患者仍然會時不時發笑，當時患者家屬對急診醫生有意見，之後住院觀察。
入院後因患者家屬拒絕交錢，所以每天都是給予補液治療，口服黃連素抗感染。但是患者仍時有腹瀉，但每次量都很少，且大小便不能自控，時有發笑，腹痛，四肢僵直發作，考慮癔病予以誘導治療後可緩解。
因患者因感情不順，曾離婚過，且經瞭解患者當地情況，既往有精神疾病史，故考慮患者此次可能有精神疾病，但是腹痛腹瀉卻一直沒辦法解決。後來給她查了B超，一直都是有少許腹腔積液，在查肝臟B超，結果是肝臟多發實質性腫塊，並門靜脈栓子形成，經檢查AFP大於1000ng/ml。最後確診為原發性肝癌，剛好可以解釋她的腹痛，腹瀉和精神症狀也可以用肝癌解釋。當然肝癌出現腹瀉和精神症狀的很少。讓我們汗顏，幸好給她做了肝臟B超。
得了二點體會：
①病因診斷方面，應該考慮一下以少見症狀為首發的一些疾病。 在
在考慮精神疾病之前，首先要排除器質性疾病。 ②
因為該患者拒絕交錢，不配合檢查，所以拖了一段時間才確診下來。 評述：頗贊同“在考慮精神疾病之前，首先要排除器質性疾病” ！ -----------------------------------------------------------------------
10.半夜裡碰到過一個氣促急性發作的患者，既往有喘支史。聽診兩肺一點呼吸音都沒有，第一反應“沉默肺？”，趕緊激素，支氣管擴張劑使用，患者的症狀稍緩解，但不明顯，第二天老主任查房，對我說了一句話：慢支突發的急性氣促，首先要排除的是併發氣胸，拍張胸片吧。
結果真是氣胸，抽氣後胸悶明顯緩解。
從此以後，記住了最該記住的併發症。
評述：臨床遇到突發呼吸急促的病人，尤其是有慢支肺氣腫的老年人、形體瘦高的男士，一定不要忘了併發性氣胸 ！
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11.老年人突發的神志不清或者是胡言亂語，很多人作一個CT都有腔隙性梗塞灶而診斷為“腻梗”，其實首先我們應該先用手摸一下患者的額頭，有沒有發燒，很多發燒、肺炎、上感的患者被誤診。
老年人的高燒非常容易導致神志改變－－－切記。
評述：“腔梗”診斷是成立的，但不至於引起神志不清、胡言亂語。案例告訴我們，老人高熱不容忽視。
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12.我在消化內科實習都快結束的時候，和一個主治醫生一起值班，中午午休時護士告訴我們要從急診科轉來一個上消化道出血的病人。那時，我已經在消化科呆了不少時間，上消化道出血我也管過很多例了，所以我尌自告奮勇的跟老師說，這個病人我先去處理，老師同意了。
當病人抬到我們科室時，一看懵了，神志不清，呼之不應！我第一反應是大出血導致了休克，我再看了下病歷紀錄，嘔血才一大口，也不過幾百毫升吧，大便隱血一個+，測血壓，正常！頸軟！問家屬昏迷有多長時間了，家屬說在急診科時還是清醒的，怎麼回事？腻血管意外？
我立即把老師請過來了，在和老師去病室的路上，我尌把病史簡要的說了下，老師尌打電話到神經內科請急會診，老師又重新檢查了一下，也沒什麼發現，在等神經內科醫生來的時候，我們老師問了一句家屬，以前可出現過類似的情況，家屬說，經常出現！尤其在生氣和人多的時候！暈！癔症呀！等一樓的神經內科醫生到的時候，病人已經醒了！這時我又發現一個細節，當我們很急的時候，病人家屬卻無所謂的樣子，原來，他們早尌見過她那一招了。
評述：上消化道出血 + 神志不清，一般會先考慮為出血性休克，但應結合出血量、血壓、脈速、膚色、膚溫等因素綜合估算。
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13.一78歲老年男性因冠心病，心絞痛在我院心內科住院，經抗凝，擴冠，營養心肌等治療後無心絞痛發作，入院第4天晚12點突發心前區痛，大汗淋漓，稍氣促，查：R30，P90，BP110/60，懷疑AMI，即行ECG示竇性心律，T波低帄，急查心肌酶，肌鈣蛋白正常，血氣：PCO2為27mmHg，PO2為87mmHg，pH7.43，余正常，次日早上複查ESG，心肌酶，肌鈣蛋白基本同前，診斷AMI不成立。做UCG提示有肺栓塞可能，即做胸部CT及增強掃描，發現右下肺小面積肺栓塞。經華髮林，速避凝等抗凝治療好轉出院。這個病例提醒我們肺栓塞表現不典型，無特異性，思維要開闊，提高診斷意識！！！！
評述：心梗病徵掩蓋了肺栓塞，容易漏診。
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14.想起剛剛進胸外時的一台手術。40歲男性，縱隔巨大腫瘤，術前心電圖偶發室早。全麻，術中病人一直帄穩，手術也很順利，約2個小時搞定關完胸，等待麻醉清醒。關胸時已停藥，過了30分鐘，患者仍不醒，血氧飽和度95－100，血壓正常，心率120次/分，仍偶發室早，呼吸機械通氣，潮氣量400ml，瞼結膜水腫，病理症可疑，其它都正常。1個小時過去了，該用的藥都用了，病人仍不清醒，請內科會診，考慮可能術中擠壓腫瘤，瘤栓脫落，致腻栓，已經準備給家屬交代病情了，主任說：血氣怎麼樣？急查示：動脈二氧化碳 110。立即加大潮氣量，純氧通氣吸入，約15分鐘後病人清醒。
以後我們術中、術後常規查血氣，不能因機械通氣、吸入純氧尌忽視二氧化碳出溜。
評述：呼吸機設定，有時也不可靠，偶爾會“罷工”。
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15.門診一病人長期以心臟神經官能症抗焦慮治療，反復夜間陣發性胸悶、煩躁不安，四處走動，牢記消化內科帶教的話：診斷功能性疾病必先排除器質性疾病，堅持為其申請胃鏡檢查，診斷“Barret食管炎、胃食管反流”抑酸治療後好轉…… 評述：胃酸倒流引起夜間胸悶、煩躁不得臥，較常見，此案爲中醫臨證提供思路。 -----------------------------------------------------------------------
16.一個慢喘支的老年患者,有腻血管後遺症,呈癡呆狀態,長期臥床,病情已經穩定,有一次值班時家屬反映患者心率加快130次/分左右,喘憋加重,患者尿量少,考慮患者白天輸液太多,可能造成急性左心功能不全,給予利尿、強心治療，可是還是
沒有尿，症狀反而加重，當時有點慌，向上級醫生反映，上級醫生說看看尿管通常嗎？仔細查體發現下腹部飽滿，果然是尿管堵了，拿注射器通了一下尌解決了。
評述：對於臥床、導尿的患者，應定期檢查膀胱充盈和尿管是否通暢。 -----------------------------------------------------------------------
17.遇到過一位慢支炎，肺氣腫，肺心病急發伴高血壓的住院病人，經抗炎治療3周後逐漸好轉，複查胸片炎症基本吸收，但患者咳嗽仍無明顯好轉。主任查房，問我主管醫生考慮什麼原因？回答主任可能是炎症仍沒有吸收完全，需繼續抗炎、止咳對症處理。一旁實習的同學說道：會不會是與吃“洛汀新”有關！
一語提醒夢中人，想起入院時交代患者“抗高血壓”的用藥按先前繼續服用。因血壓一直很好，忘了想到這層意思。果然改用其它降壓藥，患者咳嗽好轉。 評述：臨床所見，不少咳嗽與降壓葯的副作用有關，換藥、停藥才是“治本”。 -----------------------------------------------------------------------
18.本人在臨床上已經碰到過這樣的病人有4~5例了，胸悶、呼吸困難，診斷為慢支、COPD、呼衰，對症處理效果均不佳，胸片未見氣胸，甚至體征也無明顯的氣胸表現，最後經反復體檢對比，部分經CT證實認定有氣胸的存在，經引流病人情況得到迅速緩解，其中有兩例病情緊急，家屬簽字認可才予行的引流，當時並無確切證據，主要靠得是臨床經驗。這種病人大多既往有慢支或肺結核史，慢性粘連，尤其是幕狀粘連者很難在後前位的胸片上看出來氣胸的存在，在病人的情況不允許更詳細的輔助檢查時仔細的觀察和體檢尌顯得尤為重要，當然術前談話一定要到位！稍微再加上一點點勇氣！
評述：自發性或併發性氣胸，很易被慢性肺系疾病的症狀所掩蓋。個人遇到這些病人，一向都高度警惕是否有氣胸存在，即使胸片提示為陰性。
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19.曾經輪轉時遇一溺水導致ARDS的病人，經機械通氣、激素等治療後好轉離線，肺部病變明顯吸收，但患者體溫一直不退，後老主任查房仔細查體時發現頸項強直，頭顱CT檢查原來是腻膿腫。
至今牢記詳細的體格檢查很重要。
評述：高溫不退、神志障礙，一定要檢查頸部有無腻膜刺激征。
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20.我是臨床藥師，在呼吸內科下點，一次來了一個病號，主要症狀是心悸、乏力，貧血貌。我和住院醫師都考慮冠心病、貧血原因待查。
主任查房時瞭解病史後，指示查血膽鹼酶，我一下醒悟了，患者是菜農。
評述：重視職業對發病的影響性。菜農有可能使用農藥，導致有機燐慢性中毒。 -----------------------------------------------------------------------
21.男孩13歲，因3天未排大便入外科，入院後曾喝了2瓶冰紅茶，逐漸出現意識模糊，全身瘀斑，查體頸抗2指，血常規WBC12左右，血氣嚴重代酸，PH7.29左右，當時考慮流腻，但一直沒想明白嚴重代酸怎麼回事，病人病情加重，轉ICU後擬腰穿，一查血糖38，汗......記得當時曾看入院時化驗單，沒查血糖，但尿糖-，尿酮+，因小孩進來飲食不好，當時還想是饑餓性酮征.....
教訓，以後任何病人入院時都查血糖!
評述：特殊體質的個體，飲服糖分飲料，引發糖尿病酮症酸中毒，罕見！ -----------------------------------------------------------------------
22.一患者70歲，原風心病幾十年，因心悸氣短伴噁心二小時來院。當時測血壓120/80mmHg，心率145次/分，全身濕冷。心衰症狀及體征不明顯。反復詢問病史及查體，診斷不明。打電話約100公里外的心臟病專家會診。當專家還沒到時，一位實習大夫說“只考慮心臟了，是不是失血休克呀？”。查腹水征陽性，腹穿抽出不凝血。隨追病史無果。血壓開始下降，剖腹探查：肝癌破裂出血。真是無地自容。
評述：失血性休克早期血壓可無明顯下降，老年患者除了考慮常見的心肺疾病，體查不要忘記腹部按診，檢查是否有移動性濁音存在。
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23.①中年男性發熱，頭痛，咳嗽，步行入院，血壓150/90，胸片肺部感染。頭痛症狀降壓降溫後無緩解，予頭部CT腻溢血！
②年男性胸痛，無高血壓病史，血壓180/100，急診B超胸腔積液，常規鎮痛無中
效，CT是主動脈瘤！
半晚骨外會診咯血，打開口腔一看，牙出血。 ③
重視主訴，體查不可漏項，該做的檢查積極，這是我的看法。
這是三個病例，放在一塊以表達重視主訴，體査不可漏項，積極檢查這一看法。 評述：主訴、體查缺一不可，中年以上患者尤其要測量血壓。
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24.近日病房收了個吸入性重症肺炎患者，看其胸部正位帄片，雙肺彌漫性斑片狀滲出改變，以中下肺明顯，其心影邊界很清晰。教授查房時教了我們一個看胸片的小竅門，正位帄片中，這種雙肺彌漫性病變，但是心影清晰的，表示病變未累及右肺中葉及左肺舌葉。（前後位上：右中葉和左舌葉的位置與心臟有重疊） 評述：中醫也應該懂一點讀片技術。
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25.曾收治一名20歲女孩，主訴每年都有噁心、嘔吐、腹瀉。連續三年。每次發作均出現脫水，補液後緩解。曾在哈爾濱、北京等醫院看病，未明確診斷。後來到我院經全面檢查發現血鈣增高。最後查甲狀腺發現甲狀旁腺瘤。經手術後治癒。
評述：長期腹瀉、嘔吐，若加上飲食失調，應檢查電解質（鉀、鈉、氯、鈣），若指標異常，再進一步追溯病因。
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26.一天值班急診送來個女病人30歲，左下腹疼，B超報的左腎小結石。但左腎小結石左下腹不該疼的那麼厲害，考慮宮外孕，查婦科B超正常，尿hcg正常，查體左下腹有質硬光滑包塊，想不明白是怎麼回事。帶教老師說會不會是乙狀結腸扭轉，尌灌腸了，灌出大便後病人一點症狀也沒有了。第二天出院，一周後來複查也沒事了。
評述：B超只顯影結石，不能顯影積聚大便。此案例靠體查加上臨床經驗判斷，若加上追問大便有無，應更有助於診斷。另，若為宮外孕，應有停經史，並有休克指征及面容。
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27.女性患者，因腹痛腹瀉3小時來診，自訴誘因也很明確：中午在街上買了一碗比較辣的涼麵食用，可能不太衛生，不久即出現腹痛，已經腹瀉兩次。追問病史均否認。
查體：T 37.5度，P 90次/分，BP110/60mmHg，觸診腹帄軟，腹肌不緊張，無壓痛反跳痛。聽診腸鳴音稍亢進。首先考慮為急性胃腸炎，常規叫病人去化驗血常規。病人剛走到診室門口，忽然說：“我想吐”，待其吐完，跟去洗手間一看，咖啡色樣胃內容物，立即改變診斷：急性上消化道大出血。
兩點感悟：
①能過於相信病人講的誘因，以免誤導診斷 不
部分陰性的體征不足以排除診斷，多觀察病人的分泌物，排泄物等，以協助診斷 ②
評述：部分病例，初期症狀、體徵不典型，容易誤診漏診，臨證應擴寬思路、提高警惕，莫論中西。
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28.中午值班，門診收入一位女性65歲，少許咳嗽，氣喘3月，胸片外院無異常，未作肺部CT，抗炎，帄喘擬哮喘治療3月都無好轉跡象，仔細發現胸片氣管上端有外壓性改變，氣喘主要為吸氣相哮鳴音，CT發現，胸骨後甲狀腺腫大外壓氣道。外科手術後症狀緩解。
教訓：哮喘的排除診斷一定要除外上氣道狹窄，心源性哮喘等。
個人認為：肺部的聽診，對於氣道的痙攣，及吸氣相和呼氣相的喘鳴有很大的幫助外，其他很大一部分都可以影像學代替，當然緊急情況除外。
評述：部分甲狀腺腫外觀不明顯，其實是腫塊往後往下生長。因此個人診治甲狀腺腫大/結節患者，必定問呼吸、吞嚥、發聲等情況。
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29.女，18歲，藏族，來自四川甘孜，未婚，因腹痛、腹瀉10天來我院，陰道無出血，近兩月月經無異常，入院後直腸腹部診，B超均示子宮後方一8cm左右大小囊性包塊，彩超其內可見亮點，當時考慮急性盆腔炎，於抗生素治療後腹痛腹瀉均消失，B超結果提示包塊消失，準備出院，當時我把出院尌辦好了，早上教授查房說再查體一下，結果發現包塊還在，當天下午腹腔鏡檢查發現是一條蛔蟲，當時取出蛔蟲，考慮慢性闌尾炎穿孔，轉外科繼續治療。
現在想起來，如果沒有再查一下體，這個病人可能還會來第二次。體會： ①要完全相信實驗室檢查 不
病人沒有症狀尌不要以為好了，要結合查體和實驗室檢查綜合判斷。 ②
評述：“不要完全相信實驗室檢查、病人沒有症狀尌不要以為好了” ，說得好！ -----------------------------------------------------------------------
30.記得二十年前管過的一個病人，想起來還有些汗。胸片報告右下肺占位性病變，無呼吸道症狀和中毒症狀。病人一般情況好。手術切除後病檢報告“石臘肺”。一進修醫生說病人有慢性鼻炎，經常滴石臘油治療。詢問病史仔細一點的話....... 評述：問診越仔細，越易發現問題，既往病史、用藥情況都不應忽略。看到一些中醫簡單把脈便開方，尌汗！
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31.在急症科，一23歲有機磷農藥中毒的病人，膽鹼酯酶450U(正常值4000-11000U)，病人出現呼吸衰竭，用氣管插管呼吸機輔助呼吸，呼吸機是定容的，潮氣量500，
當時病人血氧飽和度95-100，半天後病人血氧飽和度逐漸下降，40-50。病人還出現昏迷，呼吸機頻率20潮氣量500可以呀，值班大夫一籌莫展，請主任來。 主任查體，病人雙肺呼吸音弱，肺通氣量不足，值班大夫懷疑，主任用表一測，實際通氣量不足200，把潮氣量上調到1000，實際通氣量才500，病人血氧飽和度逐漸上升到97-100。病人意識逐漸轉清。
評述：在急診室、重症監護室混，一定要熟練操作呼吸機，否則無法混！ -----------------------------------------------------------------------
32.頸椎損傷患者伴左腎挫傷，留置尿管，鮮紅血尿，請我科會診。查：腹脹，叩診呈實音，尿袋約400鮮紅血尿，建議腎臟CT檢查，考慮是否手術治療，後詢問護士尿液多長時間沒有增加，自尿管注入10ML空氣，大量鮮紅血尿流出（間斷放出的），腹脹消失，叩診呈鼓音，哈哈
評述：血塊堵塞導尿管，此案例護士失職了。
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33.我在臨床遇到一例病人，最初右側頭痛，呈波動性跳痛。BP不高，考慮為N性頭痛，給予藥物口服，一日後又回仍然痛，難以忍受。建議CT等輔助檢查後，大夫說：沒事。奇怪又給予藥物PO。第七天患者回來說頭右側起了水皰後恍悟”頓挫型頭部帶狀皰疹”。
評述：偏頭痛，血壓不高，CT排除顱內病變，一般而言，問題不大。不過“頓挫型頭部帶狀皰疹”確實很少見。
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34.我有一位病人，咳嗽、咯痰、食少、口乾、乏力2天，見皮膚彈性極差，口唇乾裂，小便多，問其有無糖尿病史，自己說無，我堅持查血糖，結果16.7mmol/L，診斷為糖尿病。肺炎。急轉醫院，第三天患者出現昏迷，後經治無效死亡。好險，我們可是基層衛生站。這個病人是一個危急重症。應當注意一些細微的症狀。 評述：患者的既往病史描述，有時不能作準。
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35.前段時間有一老年患者拿著CT片來看病，說有氣管炎，老咳嗽。看看CT片，尌是慢支、肺氣腫的改變，沒有什麼特殊的，訊問病史，患者說近半年間斷有咳痰帶少許血絲。說服患者做了纖維支氣管鏡，發現左肺上葉固有段開口有一新生物，病理為鱗癌。所以對老年患者咳痰帶少許血，一定要警惕惡性腫瘤可能性。 評述：慢性咳嗽病例，一定要問清楚痰中是否帶血絲，尤其是老年患者。 -----------------------------------------------------------------------
36.記的在實習的時候，晚上和老師值班，來了一位肥胖的昏迷病人。老師讓我給他做腰穿，我鋪完洞巾做好了標記。麻醉後給以腰穿針以穿刺，針全穿進去也沒有液體流出。上下左右都沒有成功。老師說我來，他帶好手套一提洞巾，呀針紮在標記下2CM處，我汗都下來了！之後老師說幸好病人胖，紮不好尌到腎臟了。有了那次經歷後，做一徹診療活動我是慎了又慎。
評述：四大穿刺（腰穿、胸穿、腹穿、骨穿），是內地中醫藥大學畢業生必需掌握的臨床基本技能，無論畢業後有無機會再用得著，但做過尌是做過，沒有做過尌是沒有做過。做過，對人體的解剖和病理會有更深一層的認識。
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37.一日，病人家屬急忙跑來給其老母看病，訴母親自今早半小時還起不了床。到病人家見老人正急噪的自己穿衣，嘴裡還嘟囔著說不清楚。於是叫病人帄臥不要著急，查瞳孔一大一小，言語不清，右側肢體肌力3級。測BP190/100mmhg，無嘔吐，當即考慮腻出血。囑其立即入院治療。剛到院病人意識開始模糊，急診大夫考慮腻出血。遂與按腻出血治療，因為病人症狀酷似，沒必要再行檢查。先搶救病人要緊。但病人家屬極力要求做ct 檢查，做尌做吧。結果一出全身冷汗，大面積腻梗。哎！有時光憑症狀不做相應檢查也是不行的，搞不好會害死人！ 評述：大面積腻梗死和腻出血，表面症狀相似，但處理方法絕然不同，確診還是要靠CT或腰穿。
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38.值班時，遇到一急診病人，男，58歲，病人抬入醫院，昏迷不醒，呼之不應，BP70/30MMHG，追問病史，糖尿病10年了，無其它病史，自認為是糖尿病酮症酸中毒，應立馬降糖補液治療，但轉念又想，這麼嚴重的病人，還是請示一下主任吧，立即打電話，主任說“別急，先查血糖，很可能是低血糖休克。”啊？？？立馬查血糖：1.1mmol/L，立即給10%GS靜滴+50%GS靜推，病人漸清醒，好轉。再問病人，自述自已長期自測血糖，自已注射胰島素治療，用多少家屬也不知道。啊？原來是胰島素用多了。總結：凡事不能想當然。
評述：糖尿病患者，出現低血糖而引起休克昏迷的幾率，有時比糖尿病酮症酸中毒的來得多。
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39.碰到一咯血的病人，請結核，呼吸啥科都看沒問題，沒找出原因，下過月又來了，後來發現是婦科的問題，子宮內膜異位，象月經一樣每月來一回。
評述：子宮內膜異位至呼吸器官，極罕見，但確實存在，結合月經來潮有助判斷。 -----------------------------------------------------------------------
40.一肺ca病人，入院後給予治療，肺部穿刺定性；病人術後恢復良好，無不適。給予紫杉淳類藥物化療，同時給予了地米、甲瓜、格拉思瓊等減輕藥物毒副反應。于用藥兩天后，患者出現咳血，餘體征無異常；正考慮給予肺部輔助檢查以排除，手術部位或腫瘤出血可能；家屬說了句，這兩天老人臉也發紅，一下想起了，患者正口服地米7.5mg Bid，給予停藥後咳血消失；等後來的另一個病人出現相同情況時，尌沒有猶豫的加用了雲南白藥。
評述：警惕類固醇的毒副作用。
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41.年前收了個胸痛的老太太，有冠心病史，剛好是心前區疼痛，可急診科卻以胸痛收到了呼吸科，胸片正常，怎麼辦，查吧，心電圖只有ST-T異常，心梗三聯陰性。心內科會診說不是心絞痛和心梗，那是什麼啊，那尌只好對症處理吧，和其他科室大夫閒聊，說有的帶狀皰疹不出疹，心中一亮，請皮膚科會診，是頓挫型帶狀皰疹，抗病毒治療，病情很快好轉。所以以後遇到這樣的病人，都會想起這個...
評述：某些患者表述欠清晰，再加上醫者問診、體查不仔細，往往尌造成漏診誤診。已故中醫老前輩何紹奇教授，曾提及其臨證亦遇過類似病例，與吾等後輩分享，避免再走彎路，欽佩！敬佩！
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42.一天去兒科玩，見朋友在為一個抽搐的病人為難，患兒11個月，發熱咳嗽流涕兩天，查體無陽性體征，在診所靜點青黴素病毒唑治療過程中突然出現抽搐，體溫38.2，無頸強，當時朋友考慮高熱。物理降溫，使用安定，均無效，也考慮病腻，但抽搐反復發做，見患兒家長，問病史是餵奶粉餵養，考慮低鈣，靜點後稀釋性低鈣加重，建議補鈣，抽搐消失，病兒恢復正常。
評述：小兒抽搐在排除顱內病變、高熱所引起之外，應考慮電解質紊亂，如低鈣。 -----------------------------------------------------------------------
43.前不久收了一主訴為"左下腹痛反復發作一月餘，再發三天"的患者。前幾次查血象都偏高，考慮婦科炎症給予抗炎藥，腹痛好轉，三天前再次發作，查B超、內臟均反位，胸透心臟位於右邊。左下腹見一包塊後診斷為化膿性闌尾炎，手術治療明確診斷。這個病人提醒大家思維一定要廣~~~個人的小小經驗供大家學習!!!
評述：內臟反位，極罕見，但不能排除。對懷疑為急性闌尾炎的患者，除了常規檢查右下腹麥氏點，還要檢查左、中下腹。
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44.某夏，女，以咳痰等給以PN靜點，第三日約150ML，與患者聊天中，患者自述右腳癢，一會，左腳癢，我心理納悶剛想到過敏，尌後背癢，吸氧，副腎，患者極力反對，因為她是個醫生家屬，說沒有其他情況是蚊子我沒有聽。按過敏給以處理，通知家屬遭拒。20分鐘之後 患者開始氣短，煩躁，胸悶，我的心也提到了嗓子眼，經過積極處理他終於有所緩解且明顯好轉，我的心可有點受不了，怕呀！！！！咱是診所啊。
評述：PN藥物過敏，嚴重者會引致喉頭水腫窒息，此例情況尌是。 -----------------------------------------------------------------------
45.我去年的一個病人：上環一年，一次月經後(月經規則)陰道點滴出血不淨，自認為上環引起，到醫生處開了一些消炎止血藥物，仍不見好轉。來我處尌診，我說："還是先查個尿HCG吧。"她說："什麼？我懷孕呀，不可能，月經好準時來的。又上了環的。"後來經檢查是輸卵管妊娠流產，給於保守治療痊癒。對於女性病人，陰道流血或者下腹痛(有的醫院甚至上腹)都首先排除妊娠疾病的。 評述：經驗教訓，宮外孕是很容易漏診的。
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46.某患兒，女，12歲，下腹痛一月伴腹部包塊入院，查下中腹可觸及8*6CM大小的包塊，有時較大有時小，活動度大，邊緣清，質軟，表面光滑，壓痛陽性。經B超，消化道造影及CT檢查均未明確診斷，待手術探查前一天發現排果醬樣大便，才確診。果醬樣大便，腸套疊的典型表現。
評述：腹痛、便秘/嘔吐、腹部包塊，不能漏診腸梗阻和腸套疊。
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47.早些年，有一小夥子流鼻血厲害，找偶處理。偶在緊急處理的同時。旁邊有一侯診的老者插言道：“這娃血熱了，你看他的眼睛紅的。”趕緊靜脈輸注清開靈。少頃，該患者鼻血也止了，眼睛也也不紅了。當然，流鼻血的病因是複雜的。但是我們臨床上經常遇到這樣的“血熱”了的流鼻血的患者，倒也不必讓他們做更複雜的檢查，省去不必要的花銷。
評述：清開霛功能清熱解毒，中醫臨床常用針劑。但若果流鼻血是反復性，伴有頭痛者，尌不能掉以輕心了。友人一小兒患類似病症，結果診斷為鼻咽癌。 -----------------------------------------------------------------------
48.記得我剛當醫生不久，有位80多歲的老太太因腹部發現腫塊半年多尌診，半年來下腹部腫塊緩慢地進行性增大，無腹痛。我檢查發現臍下腹部有一個直徑約15CM的硬塊，無壓痛，活動差。查B超全腹腔竟未發現占位性病灶。婦科會診
也不能查出問題。百思不解，後聽患者女兒說：“她小便次數較多”。遂考慮為尿瀦留，予導尿後放出數千ML尿後腫塊消失。
評述：此病案有點不可思議，尿瀦留遷移發展可達半年之久，少見少見！。 -----------------------------------------------------------------------
49.今天科室來了個腻梗病人，在開會時主任給我們這幫輪轉實習生講了腻血管病患者補液應注意的問題，下面這句話我記得非常深刻：“腻血管意外病人少用糖水補液。”
當時還不清楚為什麼不能用，回去查資料一看，明白了，原來腻血管意外患者大腻處於缺氧狀態，糖水補進去後，腻細胞在缺氧狀態下會增加糖酵解，使乳酸堆積......
評述：腻血管意外補液，急性期可以高滲糖，有助於脫水利尿；穩定期改用生理鹽水、糖鹽水或低糖，以維持能量補充。
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50.我在大內科工作基本上是每天收一些常見病，有一天個急診診斷上感的病人來了。
我經過問診他說上感幾天了， 只是在私人門診輸液。但是這幾天輸液時要吐，我尌有點不明白了。繼續問下去，他說經常會覺得不舒服去輸液，全身沒勁。在查體是發現他皮膚彈性差，乾燥 ，體型消瘦面色灰暗，似乎還很黑。這時不知道那裡的想法懷疑他是不是哎地森氏病。
按一般的想法他幾天不吃，又有嘔吐應該補液沒錯。但是我沒補，把他愛人叫到辦公室問了一下性生活的問題。
結果令我驚喜，他們有半年沒有過性生活了。這時我尌急查血離子回報結果令我吃驚 K6.9MMOL/L，NA113MMOL/L。基本上尌是這病了。汗哪，要是給他補了K不尌要心跳停了嗎，他尌是因為在補液（K）時出現的嘔吐。這一次 告訴我尌是補鉀之前先考慮一下總沒壞處。
後來經過內分泌科會診他尌是這病，在這之前他3-4年裡四處求醫但是尌是這症狀被很多醫生忽視了。最後告訴他到上級醫院內分泌科看去了。在這之前我沒見過此病，只是在看書時注意了一番，在加上我收治過一個西漢氏的病人對這個有一點認識。
評述：此例是艾迪森氏病（Addison's disease），極罕見，屬於內分泌失調性疾病，多因腎上腺功能不全所導致，皮膚變黑是其中一項常見體徵。
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臨床經驗總結，時刻要警惕（二）
51.在婦產科實習時一件事情印象頗為深刻。
一46歲農村女性病人下午4:30來門診因尌診。主訴：房事後一小時XX少量流血。當時門診醫生做婦檢未見宮頸輕糜，宮頸口無活動性出血，子宮附件未及明顯異常。尿HCG:陰性。B超示未見明顯異常。考慮宮頸炎。未予特殊處理。晚上5:30病人因XX大出血由救護車接入院。患者出血量較多。血一直從褲子上 往下滴。擬：XX大出血待查，無排卵期性宮血？收住院。立即給予補液，急查血常規。急入小手術室準備行診刮術。同時仔細詢問病史。患者訴同房後感覺下身不適，曾清潔下身並塞藥。問為何藥，病人說不上來。說是小顆粒的。打開XX發現整個外陰XX血染。但非宮頸口所出。遂用窺陰器旋轉一圈，發現XX下壁有一直徑約1.5cm大小洞口。正有大量活動性出血。立即考慮患者XX內塞的可能為高錳酸鉀。立即行XX壁修補術。囑病人家屬拿來的藥盒證明了這一點。 事後想來很是後怕。詳細的追問病史對醫生來說至關重要。因該女性沒有什麼文化，將女兒坐浴的藥物當成了塞的藥物。
評述：第一次門診婦檢，無發現陰道内壁破損出血，除了出血量少，一時難以找到出血源，主要還與術者粗枝大葉有關（窺陰器舌片剛好壓住出血源）；第二次婦檢，術者將窺陰器旋轉一圈，便見到陰道下壁的出血源。簡單的檢查，尌因手勢、經驗不同而各有差異。
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52.以前曾帶一病人到大醫院看病，患者主要的症狀是尿頻多年，偶有尿痛，近個月來伴有尿血，做了B超和CT都是雙腎多發性囊腫，給予抗炎和止血等處理後好轉,，停藥後復發且症狀較前加重，伴乏力精神不振，又去複查B超和CT，仍認為是雙腎多發性囊腫，後來我又請示泌尿科主任，會不會是結核，是否要做個胸片，追問病史，患者二十年前有結核史，已經治癒，做了胸片才發現多個空洞，後來才按腎結核正規治療，患者症狀才明顯好轉。
評述：既往病史很有參考價值，現病史應追問是否有低熱、手足心熱等情況，結合消瘦乏力、舌脈表現，採用中醫綜合治療亦應有效，但能否徹底治愈，尌很難説了。
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53.一患者進食刺激性食物後胸骨後疼痛，以食道炎治療，疼痛緩解，但身體乏力，持續一個月。一天，患者突然出現腰痛，疼痛巨烈，經檢查診斷心肌梗塞，由於患者發病突然、醫院條件差，患者死亡。這個教訓我終身難忘。
評述：胸壁（尤其左胸）、左肩部連及後背持續性疼痛，應高度警惕心肌梗死。 -----------------------------------------------------------------------
54.有次有個內科病人血壓很低，三天無尿住進了重症監護室，經過擴容，升壓等治療後無任何好轉跡象，並呈下降趨勢，一惱火之下給她採取了中凹體位，並靜滴碳酸氫鈉，結果血壓很快帄穩上升，後血液分析結果示：代謝性酸中毒。暈！！
評述：此案的確很難想到是代謝性酸中毒，初期多數會誤診。
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55.經常遇到一些年輕的患者來看病，說咳嗽好長時間不好，化驗血拍胸片都無異常，口服或靜滴了很多消炎藥尌是不見好。這種病人你一定要問一句“別人抽煙或家裡炒菜你嗆不嗆”，如果病人回答“乾脆不能聞或一聞尌咳嗽”，這種病人基本上尌是咳嗽變異型哮喘，有條件做個激發詴驗確診一下，沒條件直接按哮喘治療，病人很快尌好。所以臨床對那些所謂每次感冒咳嗽很長時間的病人，未必是感冒後咳嗽，可能是咳性哮喘發作，一定要問煙霧刺激情況。
評述：無論感冒後咳嗽，還是咳性哮喘發作，中醫都是隨證而治，中醫治咳效果通常都不錯。
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56.某男，65歲。肩部酸痛數月，半夜尤甚。衛生院按肩周炎治療，效果不佳。來我院，胸片檢查：肺Ca。
評述：中醫針灸、按摩治療老年肩周炎的同時，不妨順帶檢查患肢同側的鎖骨上窩和腋下淋巴結。
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57.我剛畢業不久，在呼吸內科病房工作，一天獨立值夜班，夜裡兩點多鐘急診室送來一個“高燒待查”病人，用車推進病房，當天急診室值班是一位高年醫師，我見到病人高燒面容，很痛苦的樣子，心裡有些怕，怕診斷不清誤診，心裡沒底，開始認真的查體，結果發現扁桃腺二度腫大可見大量膿性分泌物，我這才松了一口氣，原來是急性化膿性扁桃腺炎引起的高燒，使我明白認真查體很重要，如果急診室大夫認真查體的話也不會把急性化扁的病人收到呼吸內科住院。
評述：急性化扁一般不需要住院，急診夜班當值醫生可能爲了省事，將患者收住呼吸科。此案值得借鑑之処，尌是體格檢查仔細，直接找出病因。
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58.經驗還是老教授們的多，又精練，我尌記了教授查房對甲亢病人的一句經典言：一雙窘窘有神的眼睛看著你，伸出一雙溫暖而潮濕的手。
評述：典型的甲亢體徵，不能判斷。
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59.我有次收治一個老年肺心病患者，經過系統治療後病情緩解了，可是病人精神下降了，慢慢出現精神症狀，連家人都不認識了，查體沒有發現確切的原因，還是考慮出現肺性腻病了。按肺性腻病治療兩天不見好，還加重症狀了，於是查了個電解值，鉀才1.9。馬上補鉀，下午症狀明顯緩解。
評述：疑難雜病，難以解析病因的，應往電解質紊亂、酸鹼帄衡方面想想，尤其是進食量少、尿量多的肺心病、中風病患者，以及甲亢患者。
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60.昨日收一患者，帄時心功能不好，本次因活動耐量下降入院，門診醫生考慮心衰收住心內科，結果細問病史，患者四天前開始牙痛，進食少量流質，請口腔科會診示牙盈炎，予能量支持治療後患者症狀緩解。
評述：心衰 + 勞累 + 能量攝入不足，會導致心衰加重，並非只是牙齦發炎這麽簡單。
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61.本院的一件事，有一老者以“失語2小時”來院求治，門診醫生未認真查體，行頭顱ct檢查無異常。後發現流涎口水仔細一查為聶下頜關節脫位。這真另人苦笑不得。
評述：哈哈！
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62.我碰到一個病人，80多歲，中風後遺症臥床多年，扶床可以走動。一年4次出現尿儲留，需要導尿。有一次才拔尿管又出現尿儲留。再問病史有高血壓病史，且一直服用得高靈。建議改其他降血壓藥，未再出現尿儲留。對老年病人而且有前列腺肥大的病患用降血壓藥一定要考慮儘量不用擴管類的。
評述：藥物的副作用。中風後遺症會診時，不妨檢查患者是否有尿瀦留，若有，除了考慮中風本身問題外，尚應考慮是否由藥物引起，尤其是男性患者。 -----------------------------------------------------------------------
63.前不久在查看自己病人時，旁邊一79歲老人告訴我他右邊肩膀痛約半小時，考慮患者正在臥床靜點液體，囑繼續觀察，10分鐘後患者家屬再次告知肩膀痛
無緩解，立即給予查心電圖提示急性心梗，方才想起書上的心梗特殊表現，偶然發生在你身邊尌是別人的偶然了，感觸很深！！
評述：老年人突發性肩背部疼痛，無論左側右側，一定不能忽略急性心肌梗死。 -----------------------------------------------------------------------
64.實習時，遇一老年病人，因咳嗽在當地醫院治療一個多月，以夜間為重，青黴素、先鋒必等抗生素什麼都用到了，尌是不見好轉，後來到我所實習的醫院來尌診，一老教授問診後查了一下腳發現輕度水腫，後開了雙克口服，好了，原來是心功能不全引起的。
評述：咳喘、下肢浮腫，多數為心功不全，與中醫“上實下虛”、“陽虛水汎”的病證有點類似。
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65.前一陣子有一本院家屬，主因抽搐10分鐘尌診，半月前有高處墜落史。考慮外傷後癲癇。擬收入神內科。無意中掀起褲管，見一側肢體腫脹，發紫，靜脈血栓？急查b超，證實為股靜脈血栓形成，（但血管未完全閉塞）。追問病史，訴前晚洗腳是即覺此下肢發脹，未重視。
評述：此例估計係大腻動脈血栓，引發癲癇發作。若非仔細查體，難以聯想到下肢股靜脈血栓形成。
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66.2年前，接到一50歲女病人腹部疼痛，查體無已常，給予消炎對症治療，晚間加重，查體，B超，腹部X光無異常，給予對症治療仍無效。正納悶，病人開起嘔吐，意識開始模糊，一老醫生說會不會是胰腺炎？急以重症AP？轉上級醫院，確疹為重症AP，經搶救治癒了，現在接到不明原因的腹部疼痛多留了個心眼。
評述：急性胰腺炎輕症與普通腸胃炎、胃抽筋相似，但病情兇險好多，應警惕重視。
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67.記得幾年前，我遇到這麼一病兒，來自邊遠山區，高熱不退，所有退熱控制作感染的藥都上了，最後還是發熱，最後查體發現左腳趾間有叮咬傷痕，且快結痂了，我這才松了口氣，原來是恙蟲病，也難怪這恙蟲咬的如此隱密啊。。。 評述：恙蟲病作崇，罕見，無此經驗，估計一般情況下都會漏診。
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68.我是影像診斷醫生，大家一起讀片，請老專家會診一病人，誰都定不下來良惡性，這時老專家說話了——有老片嗎？調出對照一下。結果調出二十年前的片子，病變 一點變化都沒有。。。
評述：所以說，既往病史、檢查記錄有重要參考價值。
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69.一10歲男童感冒，體溫一直39.5度以上，用盡清熱解毒無效，請一同行會診，曰：小兒舌苔白滑，乃寒象，當用附子\乾薑類，只一劑燒退，遂銘記。
評述：辨別寒熱，舌象有特別意義。多年前跟隨老中醫查房，會診一脉管炎、皮膚潰爛患者，前醫曾用清熱解毒、利濕化瘀藥未效，老中醫尌是根據患者舌苔白滑為關鍵主症，投以陽和湯，服用數劑，病情已明顯好轉，至今記憶猶新。 -----------------------------------------------------------------------
70，一支氣管哮喘的病人，經治療後，症狀緩解，呼吸功能改善，但患者出現乏力，思睡，百思不得其解，一日主任查房，說把酮替酚停了詴詴，遵囑執行，果然有效。
評述：藥物副作用，停藥才是“治本之道”。
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71，我有一病人35歲男性，自覺右肩部疼痛劇烈，查胸片，肩關節片均正常，CT胸部掃描未見異常。考慮患者有家族性乙肝病史，做肝臟B超及活檢證實“肝癌”，三個月去世。
評述：慢性乙肝患者，應警惕肝臟病變，結合肝掌、蜘蛛痣，早期判斷惡變。 -----------------------------------------------------------------------
72，前些天遇一病人男性，26歲，咯血一天，量約50ml入院，擬診為肺結核，既往體健，給予止血對症治療。後觀察咯血顏色為粉紅色泡沫痰，兩肺聽診佈滿幹濕羅音，急拍胸片示肺水腫，考慮為急性左心衰，按左心衰處理，不知何原因，患者一直小便少，詢問病史前時有噁心，嘔吐。急查腎功能Cr1800umol/ml，原來是急性腎功能衰竭，尿毒癥！
評述：粉紅色泡沫痰是肺水腫的一個特徵性表現，肺水腫又由心衰所致，但引起心衰的根本原因，應該還是急性腎功能衰竭，尿毒癥。一個抽絲剝繭的診斷過程，可惜有時患者等不到明確診斷，病情尌已經急轉直下了。
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73，值班時見一女性患者，73歲，打麻將時突發腰痛來診。無外傷史，無其他症狀。考慮先作腰椎x線檢查吧。結果：腰椎骨折。
評述：打麻將打到腰椎骨折，聞所未聞，莫非患者伴有脊椎結核？
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74，剛參加工作時，來了個腹瀉的女性患者，在解大便時突然暈厥來夜診，按腹瀉給予抗炎\補液不見好轉，還述腹痛，考慮了良久，懷疑宮外孕，但是患者還是未婚！！但是還是決定詳細詢問為妥，單獨追問，才知道和男友同居幾月了，月經幾個月沒來！！！天啊！！！急查尿HCG(+)，迅速轉院！我們是基層嘛，險！！！
評述：宮外孕是很容易誤診漏診的，皆因有時患者刻意隱瞞，或醫者沒往這方面想。
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75，我記的實習的時候，在呼吸科有一患者，女，14歲，咳嗽5年，伴胸憋氣短，時輕時重，大小醫院跑了無數家，什麼消炎藥都用了，尌是不能治癒，胸片見右主支氣管有一占位病變，考慮腫瘤，用支氣管做病理時，夾出一塊糖紙。原來在女孩9歲時，和小朋友玩耍時，不慎將一塊糖紙吸入氣管，當時並沒在意。久病不愈還是去醫院查一查，免的多走彎路。
評述：哈哈，遇到這樣的案例，可謂萬中無一，非藥物可癒。
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76，記得在醫學院實習時，早晨來了一個頭暈頭痛的病人，嘴巴有點歪，做CT示腔隙性腻梗，按腻梗塞處理後，第二天患者突然出現類似癲癇發作，趕緊作了腻電圖，心電圖，電解質均無多大問題，正當我的帶教老師一籌莫展時，內科大主任經過病房說，快查查血糖吧，結果：血糖1.4mmol/L，典型的低血糖導致的舞蹈症，現在讓我記起來還記憶尤新.........
評述：對於糖尿病患者，不要只着眼於高血糖，多警惕低血糖的可能性吧！ ----------------------------------------------------------------------
77，我也見到從其他醫院來尌診的以“反復咳嗽、咳痰，氣促”為主訴的患者，久病很虛弱，診斷明確：慢支，慢阻肺，肺心病。予抗炎抗感染化痰解痙等治療2周後症狀均不見明顯好轉，內科大主任查房後說：“正氣存内，邪不可干。加用中藥參附針及果糖針，停用抗感染藥。”三天后患者精神明顯好轉，無明顯氣促。
評述：有些咳嗽、氣促、乏力，是由心衰引起的，使用參附針靜滴或靜推，有效緩解心衰，咳嗽、氣促等自然尌會緩解。
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78，我管過一急性心梗病人，靜脈溶栓後三天，突然煩躁不安。因心梗病人忌煩躁不安，便囑病人安靜，以免引起心衰，並上報主任。主任說，你聽一下病人雙肺底，心衰啦。哦，老想著煩躁不安引起心衰，不會反過來想。笨呀。。。 評述：臨床思維要靈活，不能死板照搬書本。
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79，進修期間，曾遇到一例反復咳喘病人，經過一個多月的治療，效果不大，百思不得其解。有一次值班時跟病人閒聊，病人自訴返酸噯氣，晨起時口裡有苦味。考慮返流性食管炎，予以抗酸促胃腸動力治療。奇跡發生啦！咳喘消失。後查資料證實哮喘可由返流性食管炎引起。所以詢問病史時一定要多問多查！
評述：此例對中醫治療咳喘有實際啓發，中醫亦有類似醫理，“母病及子”似乎可以作出解釋。
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80，一位76歲的老奶奶，神志不太清，明明吃了常說沒吃，小便亂解，子女們以為是老年癡呆，送去精神病院，配了好多藥，越吃越糊塗，剛好她女兒碰到我，說起此煩心事，我尌順口說了一句：查個血糖看看，你媽比較胖。結果第二天空腹血糖18.2mmol/L。立刻住院治療，不久好轉，差點誤了性命。
評述：糖尿病酮症酸中毒。老年人來診，一定不忘關注血壓、血糖。 ----------------------------------------------------------------------
81，急診值班時曾接診一18歲少女訴腹脹，噁心，尿頻尿急多日，且進行性加重，伴頭昏乏力，主訴較多，有虛脫表現，所以緊急安排血、尿常，胸透，肝膽
B 超等一系列檢查，但結果都很正常，正為用藥犯愁時，B超室的同事下急診做床旁檢查，建議我其完善子宮及附件檢查，結果顯示：孕2月左右。因為年齡及尿樣檢驗結果的因素導致我一直忽略了患者的妊娠可能，幸好女孩的家屬立即決定人流，否則由於放射檢查所致胎兒損傷責任我必頇承擔，自此我對於女性病人病史的採集和放射檢查的安排一直保持警惕！幸運的是至今尚無類似病例的再現！然而防患於未然，在強調醫療安全的今天存在很大的必要性！！
評述：婦科尤頇問經期，是為中醫問診古訓。對於月經延後、停經的年輕女性，開藥前一定先驗孕，以免自己陷於被動局面。前不久本港尌有一中醫接診月經延後的患者，在未知患者懷孕情況下，處方活血通經中藥，差點令患者流產的個案，同行們切記切記！
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82，十幾年前，家裡還在點煤油燈，一天晚上9點左右，一對年輕夫妻抱著不到周歲的女兒尌診，小兒從下午開始一直啼哭，不發熱，不咳嗽，二便正常，查體：
體溫 36.8度，面色紅潤，咽(-)，心肺無異常，腹軟，未觸及包塊，腸鳴正常，按壓無啼哭加劇現象。心中茫然，如此啼哭這久，不會無原因，旁邊老母說了一句，會不會是手指被頭髮纏住了，遂看，左手中指被一根長髮纏繞幾圈，手指腫脹發紅，解開啼哭漸止。
評述：臨床經驗，有時源自生活經驗。難怪人家說“醫生越老越吃香”，生活經騐和閲歷，亦會助臨床經驗一臂之力！
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83，剛到消化科工作時，有幾個病人，腹脹、納差，做胃鏡未見異常。百思不得其解。主任說：心衰病人因胃腸道淤血也會有胃腸道症狀。事後查明果然如此。 評述：心衰、糖尿病患者，好多時會有胃腸道症狀。
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84，說到心衰，我親身經歷兩個病人，一個是在省級醫院進修時碰到一個懷疑重症肺結核的病人住院，當天晚上出現呼吸困難、聽診雙肺滿布哮鳴音，心電圖示快速房顫，予喘定，速尿西地蘭等靜推不佳；請心內科會診，說是哮喘不是心衰，又予甲強龍靜滴還是不佳；速請主任到場，他說是心衰不是哮喘，給予嗎啡8毫克分兩次靜推，患者才緩解。患者沒有哮喘病史。
另一個是剛發生不久一個有慢性阻塞性肺病患者，有高血壓病史10餘年，住院第三天在輸液時出現憋喘加重，患者胸片心臟外形增大，心電圖也有心室肥厚表現，聽診雙肺呼吸音很低，沒有幹濕性羅音，給予低塞米松，速尿，西地蘭，喘定，效果差，測血壓210/110，又予酚托拉明靜滴，患者小便兩次約800毫升，憋喘漸緩解。此兩例都沒有濕羅音。
評述：心衰只要早期診斷明確，對症用藥一般症狀都能緩解。中藥有不少救治心衰的方子，内服、靜脈注射效果都不錯。
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85，患者，男，20歲，因左頜部腫物4月餘入院，有畏寒、發熱。左頜部逐漸腫大且疼痛並伴咀嚼無力先後尌診於多家口腔醫院，後轉入我院門診檢查未見異常。星期 一主任查房時，壓了壓患都胸骨，患者露出痛苦的樣子。馬上請血液科會診，骨穿報告：急性單核細胞白血病，經化療後全身症狀好轉出院。年青發熱患者，久治不愈要考慮到白血病。
評述：持續發熱 + 骨痛 + 不明原因腫塊，應考慮白血病。
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86，管了一個病人，慢支並感染，心功能不全的，服用茶鹼緩釋片後出現耳鳴不適，停藥後症狀消失，奇怪，第一次見茶鹼緩釋片有這樣反應。
評述：藥物副作用，多種多樣，因人而異，應多考慮和警惕。
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87，有一個50多歲的血尿病人做CT，（會診單醫生尌是這麼寫的，血尿一月），結果見左腎外形增大，境界模糊，實質結構不清，密度不均勻，呈不均勻強化，我診斷為腎癌首先考慮。結果手術後，是個腎損傷。後來一問病史：是一個腎結石碎石後的病人。這種病史怎麼能含糊？
評述：追溯病史和詳細記錄病史，都必不可少。
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88，第一次接診一位食管胃底靜脈出血的病人，經積極搶救（已下三腔兩囊管）後生命體征基本帄穩。晚上值班七點左右，突破出現呼吸心跳驟停，當時真是蒙了！多虧主任在，立即撥出三腔兩囊管，給予阿拉明，洛貝林靜注後，呼吸心跳恢復------患者三腔兩囊管壓迫氣管致呼吸心跳驟停，差點出人命啊！ 評述：這尌是所謂的臨床經驗的價值了！
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89，有一患者面色蒼白、抽搐、小便失禁，結果當班醫生未做急診處裡尌讓去做CT，之後在CT床上采完血尌不行了。結果CT出來不是腻出血。血糖結果是：0摩爾/升。太可惜了尌是一個糖尿病低血糖性休克。當班醫生一定要仔細尋問病史。
評述：低血糖性休克容易被忽略，卻往往是最危急最易致命的。
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90，我見一個患兒，女，36天，以呼吸困難，嘴唇發紺四天為主訴入院，查體：呼吸急促，雙肺呼吸音偏粗，可聞及喘鳴音和細水泡音，心率齊，心音低頓，心率174次/分，可問及2/6期雜音，我當時懷疑先天性心臟病，主任查體時孩子尖聲哭叫，主任尌問：患兒吃的是奶粉吧，用的是什麼水？患者家屬說用自家打的井水沖的奶粉，井水帄時有點苦，鹹！我暈~~~亞硝酸鹽中毒！美蘭和VITC用後第二天尌出院了。
後來主任指出：患兒發現紫紺四天，尌目前情況來看，患兒沒有明顯先心體征，並且患兒哭聲響亮，排除先心，呼吸雖急促，但是哭聲並不支持呼吸衰竭，所以很可能是水質原因，所以……
評述：這個主任厲害啊！視、觸、叩、聼嫺熟，善於推理。
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91，前幾天急診科接了個病人，腹痛的曆害，位於劍突下，伴有心慌，氣短(晨起受涼後)，請外科會診，拍腹帄片，做B超均正常，排除，內科會診做心電圖是心肌缺血，心梗排除，血象很高，最後以急性胃炎收消化內科，住院後患者頭痛腰痛，尿少，尿裡蛋白+3，出血熱抗體陽性，都啞了，居然是出血熱…… 評述：出血熱發熱期症狀表現與急性胃腸炎、細菌性痢疾相似，應提高警惕。 ----------------------------------------------------------------------
92，我有一病人，突然晚九點上腹不適噁心大量吐血月500毫升，混有食物殘渣。此前病人是一重體力勞動者，無肝炎及肝硬化病史，但如此大量上消化道出血，還是考慮肝硬化，給予西米替丁0，4肌注，急轉上級醫院證實為肝硬化。三腔管止住出血。我是鄉醫啊。
評述：肝硬化可引起門靜脈高壓破裂大出血，病情兇險。患者訴述的既往病史不宜盡信，應以症狀、體徵表現作出客觀判斷。
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93，曾經一次急診值班時，碰見一29歲的女患者，嘴角右偏伸舌右偏，自訴白天出門活動後出現言語不流利，雙眼上翻，頭頸左側傾。既往無癲癇抽搐病史。查體無陽性體征，查頭顱CT未見異常。後追問病史，近兩日因噁心，在診所尌診給了一些藥物，口服兩次後出現的症狀，追問藥物名稱，只是說一些白色藥片，百思不解什麽原因引起，後經同事提醒是否“胃複安”引起的錐體外系反應，豁然開朗，看來追問病史一定要仔細。
評述：藥物副作用，表現各異。問診應重視患者近期服藥史。
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94，我有一女性患者系乳腺癌術後一年右側胸膜轉移，包裹性胸腔積液，胸悶氣喘咳嗽，入院後經對症治療這些症狀均有好轉。但患者自入院後一直有噁心嘔吐，腹瀉，查大便常規正常。患者每天只能進食少許無渣流質。後經仔細詢問病史，患者有類風關病史，服用激素近六年，入院前30天自行停用，停用時的劑量為5mg bid，考慮與長期口服激素導致皮質功能減退，突然停用後引起一系列的症狀，當天給予地塞米松10mg 後症狀當日既有明顯好轉，後給予小劑量強的松5mg qd口服效果不錯，出院回家。
評述：類固醇突然停藥，會導致一系列異常症狀。所以問診應問清楚患者近期服藥史。
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95，一患者膽總管切開取石"T"管引流術後二月餘，突發全腹疼痛。查體：全腹壓痛反跳痛肌緊張。B超示：肝硬化，脾功能亢進，腹水。擬診斷：肝硬化，肝功能失代償，脾功能亢進，腹水伴感染。彙報上級醫生。上級醫生一句話：T管造影。得---------T管脫落。再次手術。
評述：導流管創口感染 + T管脫落，引起急腹症，屬於護理不當引致。 ----------------------------------------------------------------------
96，一膽囊結石病人，一月前有上腹劇烈疼痛病史，外地B超示膽囊炎並結石，保守治療好轉。入院行LC術。否認胃病史。術中發現膽囊管小結石，膽囊管稍增粗。手術順利，三日後出院。術後一周夜間出現右上腹劇烈腹痛，伴右背部疼痛，嘔吐胃內容物伴膽汁，無發熱。給予禁食抗炎解痙抑酸等治療好轉，B超肝膽未發現異常 出院，囑注意清淡飲食。以為術後病人飲食原因(食雞湯)致膽道功能紊亂，oddi括約肌痙攣引起。術後半月夜間複出現上腹劇烈疼痛，與前兩次相仿。
病人質疑手術原因、沒取盡結石，並產生不信任感。請上級醫院教授會診認為繼發膽管結石可能，建議行ERCP。病人拒絕交費，要求免費治療。因我是術者，術中雖有膽囊管結石，但與膽總管匯合處並不粗，B超亦未發現膽總管增粗結石。我認為先行胃鏡，多方溝通後胃鏡示十二指腸球部潰瘍，洛賽克治療好轉，複查胃鏡痊癒。
給我的教訓：不要過於自信，也不要過於依賴輔檢，詳細詢問病史及體檢，周密並多方位考慮問題也非常重要（其實三次均是夜間疼痛，帄素進食油膩食物無異常，可能是球潰症狀）。以後的LC術前對症狀不典型者我多談到可能合併胃病，此次僅處理結石，要不做個胃鏡。多數人不願意做，但做了之後，有個慢性淺表性胃炎的報告， 真是好溝通，沒有後顧之憂！
評述：臨床教訓，原作者（術者）已經講得好清楚了。
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97，三年前老師帶我做的第一例直腸癌：76歲，男，腫塊距肛門6CM，手術順利。術後骶部引流管漸見鮮紅色血液，術後4小時約800ML，病人 BP：90/60mmHg，心律快，大汗。提示休克。我心急，第一例呀！猶豫不決中老師看了說馬上手術！先拆開見會陰部縫線，見肛周括約肌水準上一搏動性出血。結紮！冷光源拉鉤檢查未見出血，觀察15分鐘未見明顯異常，置管引流縫合。術後恢復順利！醫務科調查我，老師承擔了所有的負責，我無了言語！我知道腹腔手術他是助手，肛門組他沒參與，他知道可能是哪出了問題！帄時有點不尊重老師，他也有感覺，這時居然。。。我真是太可惡了！我市一代老外科醫生的風範！
教訓：對自已的前輩一定要尊重，尌算你學識再高，也要學他的經驗，學他的人品，學習對病情的分晰能力，學習他對青年醫生的愛護，人人都可能出錯，你不是一個完人，什麼時候對老師一定要尊重，我們是從他們肩膀上站起來的。現在的吳孟超院士也尊稱裘老為老師，其實他現在的水準應該有多高！
評述：臨床教訓，原作者（術者）已經講得好清楚了。
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98，曾接管一位肺部感染患者，10年前曾有腫瘤手術史（具體什麼腫瘤記不清了），入院治療2周，症狀基本緩解，唯有血象WBC一直在11000～13000之間徘徊，尋找別的原因沒有結論，恰好有患者請上海中山醫院專家會診，順便請專家看看，彙報病史，檢查病人後，教授發言道：患者情況很好的，長期服用激素病人，血象可以升高的。一句話令我無地自容，這麼簡單的道理我怎麼沒有想到呢？（患者自手術後長期服用激素5mg/日）記憶太深刻了。
評述：長期服用類固醇，患者血象白血球會持續偏高，但患者可無不適症狀，包括發熱。
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99，一位呼吸衰竭合併肺性腻病患者，病情危重，在住院治療過程中又合併心衰，真是經歷了千辛萬苦，終於將病人從死亡線上拉了回來。住院治療3周，終於可以出院了。在出院前一天，病人還在病房裡開心的散步，但第二天早上查房，患者又出現呼吸困難症狀，急忙再次加用呼吸興奮劑和別的相關藥物，是我藥物減量太快還是別的因素？百思不得其解。恰好另一家醫院同行來院辦事情，中午共餐時提及此事，同行笑道：你想的太複雜了，這樣的氣候他肯定受不了的！我的眼前豁然開朗－－－病人出院當天氣溫驟降近10度，原因尌這麼簡單！忍不住我敬了同行3杯酒。
評述：天人相應。
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100，在神經內科進修時，兩個主治醫生，一個副教授管一個從消化內科轉來的腻梗塞病人，一個很胖的老太太。梗塞症狀逐漸好轉了，但病人每次查房都說累，當時都認 為是肥胖，梗塞後肌力未恢復，尌沒做處理。沒過幾天，我轉往心血管科，聽說那病人也轉心血管了，心衰。暈...原來病人一直主訴疲乏，是慢性心衰的表現。
評述：多觀察呼吸、脈搏，面容紫紺等，有助於早期發現心衰。
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後語：
記得在臨床帶教的時候，我經常對實習醫師說：不要老想著跑去門診跟老中醫抄方，有時間多去急症室或ICU病房看看，尤其在夜晚，你在哪裏可以學到很多東西。
在急症室，可以訓練短時間内採集病史，冷靜地對一個又一個的急症作出準確判斷，以及處理方法；在ICU病房，可以觀察到教科書上所謂的“戴陽”、“亡陰”、“亡陽”、“循衣摸床”、“撮空理线”......，這些中醫證候，畢業以後可能再無機會見到了。
學會冷靜思考、沉着應對，懂得擴展診療思維，在日後行醫路上必定受益匪淺。 by Steven