申请单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
申请日期：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日
东莞市卫生局制
填 写 说 明
一、本申请书适用于公共场所卫生许可证的申请。
二、申请表需保持整洁，不得折叠；申请表用黑色或蓝色钢笔填写，内容应完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。
三、申请许可项目按下列内容选项填写：
1．旅业（宾馆、旅店、招待所）、就餐场所（饭馆）、车马店、咖啡馆、酒吧、茶座；
2．公共浴室、理发店、面部皮肤护理（美容店）；
3．影剧院、录像厅（室）、游艺厅（室）、卡拉OK、歌舞厅、音乐厅；
4．体育场（馆）、游泳场（馆）、公园；
5．展览馆、博物馆、美术馆、图书馆；
6．商场（店）、书店；
7．候诊室、候车（机、船）室、公共交通工具。
四、所附文字资料必须采用A4规格纸张打印，并逐页加盖公章，如企业未有公章，法人代表必须逐页签字，并在申请表中“需要说明的事项”一栏注明。
注：以上内容新建、改建、扩建的才需填写
申请单位保证书
本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法，所提交的文件、证件及有关证明是真实有效的，复印件与原件是一致可信的。如有不实之处，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
法定代表人签名：
（申请单位盖章）
年 月 日
受理、审核、发证
第二篇：★1、申请公共场所卫生许可证提交资料一览表(1)
申请公共场所卫生许可证
提交资料一览表
中华人民共和国卫生监督文书
卫生许可证申请书
【公共场所】
申请单位 (公章)
申请日期
济南市天桥区卫生局制
（一式两份 正反面打印）
填 写 说 明
1、 本申请书由申请者填写后交济南市天桥区卫生局卫生监督所106室。
2、 填写时文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。
3、 “申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。
4、 申请书及材料均一式二份，用A4纸打印(或复印)，外文资料应有中文译文。
5、 所有提交资料均应逐页加盖申请单位印章，无印章法人或者单位负责人签字。
本申请书中所申报的内容和所附资料应真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，由申请人负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
预防性健康检查人员名单
单位名称：
