中华人民共和国卫生监督文书

卫 生 许 可 证 申 请 书№ Y —04

申 请 单 位

申 请 日 期

中华人民共和国卫生部制

填 写 说 明

1、本书由申请者填写后交指定卫生监督机构。

2、填写时要用毛笔或钢笔，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处

以“无”字填写。

3、“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。 4、呈报申请书时，必须提交下列材料：

（1）建设项目设计卫生审查认可书，竣工卫生检验认可书。

（2）设备布局及工艺流程图，原料配方。使用标准，特殊规定品种批准证书，从业人员健康检查及卫生培训合格证书。

（3）基本卫生设施情况，安全性证明材料，检验设备及人员情况。 （4）卫生监督机构要求申报的其它材料。 5、申请书一式二份。

第二篇：安 全 生 产 许 可 证 变 更 申 请 书

申请编号： 受理编号： 申请日期： 受理日期：

危险化学品生产企业

安 全 生 产 许 可 证

变 更 申 请 书

申请单位 生产单位 经 办 人 联系电话 填写日期

国家安全生产监督管理局制样

填 写 说 明

一、本申请书封面“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由安全生产许可证颁发管理机关受理人填写，本申请书的其他内容由申请安全生产许可证的单位填写。

二、本申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。

三、本申请书中“企业”，是指生产单位（或者申请单位）隶属的依法设立且取得企业法人营业执照的危险化学品生产企业；“申请单位”是指按照《危险化学品生产企业安全生产许可证实施办法》第十七条规定，申请领取安全生产许可证的企业、企业所属子公司、中央管理的企业所属分公司；“生产单位”是指企业所属分公司、子公司下属的生产单位。

四、本申请书表格的填写方法：

⒈危险化学品生产企业申请变更安全生产许可证的，只填写“申请单位”、“变更事项”和“申请单位意见”栏；

⒉危险化学品生产企业所属分公司、子公司申请变更安全生产许可证的，除分别填写“申请单位”、“变更事项”和“申请单位意见”栏外，还要分别填写“企业”和“企业意见”栏；

⒊危险化学品生产企业所属分公司、子公司下属生产单位申请变更安全生产许可证的，则填写全部栏目。

五、本申请书表格中“成立日期”栏，填写批准成立的日期。

六、本申请书表格中企业的“名称”栏，填写工商登记名称；单位的“名称”栏，填写全称；企业的“地址”栏，填写工商登记地址；单位的“地址”栏，填写所在地详细地址。

七、本申请书表格中企业的“经济类型”栏，按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字?1998?200号）的规定，填写企业登记注册类型代码即可。

八、本申请书“变更事项”中“变更内容”栏，填写变更前后“主要负责人”的姓名或者隶属单位（或者企业）的名称或者工商登记注册的单位名称。

九、本申请书表格中“申请变更范围”栏的“产品名称”，应填写该产品或者其主要成份符合《化学命名原则》（1980）的中文化学名；“生产能力”，应填写该产品的年设计生产量，计量单位为吨；“工艺系统”，应填写该产品的生产工艺、主要设备等。

十、本申请书表格中“备注”栏的“生产原料”，应填写生产该产品所需要的主要原料名称；“验收文号”，应填写该产品的生产系统投产前验收部门出具验收合格文件的编号；“投产日期”，应填写该产品的生产系统正式投产的日期。

十一、本申请书表格中“申请变更范围”和“备注”栏，不能满足需要时，申请单位可自行设置续表，格式和内容要求应与本表一致。

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