某厂人身死亡事故分析报告

某厂运行人员在执行“#1机6kV61C段母线由备用电源进线开关61C02供电转冷备用”操作过程中，发生一起导致一人死亡一人重伤事故。

一、事故发生经过

事发当日白班，根据检修工作安排，准备次日#1机组6kV61C段母线清扫，运行准备将#1机组6kV61C段母线由运行转冷备用。

上午9:00开始，白班运行乙值进行负载转移操作，至下班前完成了61C段母线上所有负载转移，中班需完成6kV61C段母线由运行转冷备用操作。

运行中班接班后，值长安排实习副值班员吴某担任监护人、巡检员B李某担任操作人执行该项操作。

两人接受操作任务后，吴某填写了操作票，经李某签字并经值长审核批准后，于19:05开始进行操作。19:07操作人员通知集控室值班员在远方拉开61C段备用电源61C02开关，而后按照操作票逐项操作，将61C02开关拉至试验位置，取下二次插头，61C母线转入冷备用状态。

根据有关人员陈述和事后调查，61C母线转成冷备用状态后，操作人员按照操作票第16项操作内容进行“在#1机6kV61C段备用电源PT上端头挂接地线”的操作。由于柜内带电，电磁锁闭锁打不开柜门，于是监护人联系检修人员用解锁钥匙打开柜门，随后未经验电，即开始挂设接地线，发生了电弧短路。

19:26 集控室监盘人员发现#02启动变跳闸，汇报值长后，立即派两名巡检人员去#1机6kV开关室检查，两人到达开关室后，看到6kV开关室冒出浓烟，并且发现吴某受伤坐在6kV开关室门口，两人立即向值长进行了汇报，值长随即安排人员佩戴正压式空气呼吸器赶至6kV开关室将仍在开关室内的李某救出，值长拨打120报警电话，并汇报相关领导。

20:10，120救护车到达现场与厂值班车一起分别将李某、吴某送往医院抢救。经医院全力救治，监护人吴某已于5月1日22:10转入该院烧伤科病房治疗，操作人李某终因伤势严重，于5月2日22:20经抢救无效死亡。

二．事故现场勘查情况

1.事故发生地点位于该厂汽机房A排柱内8.6米层电气开关室西侧2号柜6kV备用电源进线开关前面，该柜分上中下三层，上层为控制回路接线，中层内安装有型号为HS5010M-40MF-C的开关本体，此开关处于冷备用状态，下层为进线PT柜，柜内安装有型号为JDZX的三相电压互感器。上中下三层柜面均为铁质全封闭型柜门。下层进线PT柜门安装有电磁闭锁装置。

2.发生事故2号柜前地面有接地线一副。接地线接地端位于下柜门中间里侧10厘米处，未见固定迹象。下层进线PT柜前面有接地线1副，接地线外层透明绝缘护套已融化，三个夹导线用夹头其中两个已松开预备安装导线端用，其夹头有明显电弧烧灼痕迹。2号柜前面地砖由于电弧高温已碎裂。下柜两侧由于高温烧灼已严重变形。

3.经调阅资料查明，该厂建立有健全的各项安全规章制度，对电气操作的规定，及闭锁钥匙的使用都有明确的规章制度。

三．技术鉴定意见

从以上现场调查及勘查情况可以看出：运行人员违反操作原则，在装设接地线时引起相间短路产生高温电弧烧伤导致人员死亡事故。

四．事故原因分析

造成本起高温电弧烧伤致人死亡和重伤的事故原因为：

（1）操作票填写错误，审核、批准不仔细，未能发现填写的操作错误项。

根据“#1机6kV61C段母线由备用电源进线开关61C02供电转冷备用”操作任务，不应该填写挂接地线操作项，更不应该填写“在#1机6kV61C段备用电源PT上端头挂接地线一组”的内容。

运行人员对系统不熟悉，操作票审核未对照电气一次系统图认真核对，没有及时发现操作项中在带电侧挂接地线的错误。

操作票不是操作人填写，而为监护人填写，缺少了审核环节；值长审核不严，未能发现操作票中明显错误。

（2）未按操作票进行操作，未执行操作票中“验明#1机6kV61C段备用电源PT无电”操作项，跳项进行“在#1机6kV61C段备用电源PT上端头挂接地线一组”操作。

操作人员在操作过程中，未携带验电器，对#1机组6kV61C段备用电源PT未进行验电即挂设接地线，造成了6kV61C段母线备用电源侧短路。

（3）运行人员执行操作票存在随意性，在操作票和危险点分析与控制措施执行未全部完成时，执行打勾已全部结束，操作结束时间也已填写完毕；并且未按照操作票顺序逐项操作，存在跳项和漏项操作的现象。

（4）操作中发生疑问时未能及时汇报， “五防”闭锁管理制度执行不严格，运行人员擅自通知检修人员解除61C段备用电源PT柜电磁锁，失去了防止误操作的最后屏障。

（5）操作人、监护人、批准人的安全意识淡薄，安全技能不足，工作作风不严谨，操作票制度执行不严肃。

（6）操作人员安排不合理。操作人李某为08年进厂的巡检员B，监护人吴某为07年进厂的实习副值班员，两人虽已取得了电气岗位的当班资格，但技术水平仍不高，从填写操作票到进行倒闸操作都存在技术方面的问题。

第二篇：5.07人身死亡事故报告(20时)

兴义市电力有限责任公司“5·7”

人身死亡事故报告

20xx年5月7日，贵州省兴义市电力有限责任公司（兴义供电局代管，以下简称兴义市公司）马岭供电所工作人员，在抢修10kV线路故障过程中发生触电，造成1名工作人员死亡的一般人身事故。现将本次事故报告如下：

一、事故经过

20xx年 5月7日9时20分，马岭供电所王正琴（马岭供电所当值值班员）接到10kV砖厂线两用户（五砖厂、十六砖厂）反映缺相。

9时28分，张某（马岭供电所值班副所长）安排工作负责人赵某泽（马岭供电所值班班长）、工作班成员李某洪（马岭供电所职工）、丁某（死者，马岭供电所职工，男，现年34岁）三人对10kV砖厂线进行故障查找和抢修工作。

9时35分，赵某泽与李某洪、丁某准备安全工器具（10kV接地线三组，10kV验电器一只）、检修工具及抢修材料后，开始对10kV砖厂线进行故障查找。

9时50分，发现10kV砖厂线31号杆（耐张及分支杆）主线A相引流线烧断。

发现故障点后，赵某泽、李某洪、丁某三人将安全工器具、检修工具及抢修材料卸在工作现场（只卸了一组接地线，漏卸了二组接地线），赵某泽让李某洪、丁某在31号杆处等候，他到马 1

岭开关站进行停电操作，并告知李、丁二人待停电后再进行抢修工作。

赵在去马岭开关站途中，发现漏卸两组接地线，但担心线路缺相时间太长，没有将漏卸的两组接地线送回检修现场。

10时09分，赵某泽到马岭开关站后用手机问丁某：“工作准备如何？”，丁某答：“准备好了。”

10时12分，赵某泽向县调申请停10kV砖厂线进行抢修，调度值班员李林波令赵某泽将10kV砖厂线由运行转检修。

10时16分，赵某泽向李林波汇报“已将10kV砖厂线由运行转检修，已在马岭开关站10kV砖厂线0532刀闸线路侧装设接地线一组”，李林波令“在工作地点两侧，即10kV砖厂线30号杆和32号杆分别验电并挂接地线方可开始工作”。

10时17分，赵某泽用手机通知丁某：“10kV砖厂线已处线路检修，登杆验电挂地线后可以开始工作”，丁某回答：“好”，然后将手机交李某洪开始登杆。

10时20分，丁某已登杆并准备挂地线。此时赵某泽考虑到现场只有一组接地线，打丁某手机，李某洪接听，赵某泽要求：“挂接地线要挂负荷侧，开关站这边已挂好接地线”，李某洪转告丁某：“赵某泽说要将地线挂负荷侧”，丁某说：“就挂电源侧，不挂负荷侧这样才对”；李某洪再次重复：“赵某泽讲的要挂负荷侧”。但丁某仍在10kV砖厂线31号杆小号侧（电源侧）验明线路三相确无电压后装设三相短路接地线一组。

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随后，丁某将电源侧烧断的引流线剪断，准备用新的导线和并钩线夹对烧断的A相引流线进行搭接。

10时36分，由于阳光较强，李某洪在杆下不便监护杆上作业情况，他转身走了几米再回头看时，发现丁某已仰在第三排横担上（工作是在第二排横担上），身上冒着烟，并听到有噼啪声。

10时37分，李某洪打电话分别告知张某、赵某泽、孙某祥（马岭供电所所长）。同时电话向120急救中心呼救。

10时53分左右，赵某泽赶到事故现场呼喊：“丁某，丁某”，但丁某没反应，赵某泽赶回供电所拿急救工具。

11时13分左右，赵某泽与安某（马岭供电所职工）、李某洪、钟某（马岭供电所职工）、张某、丁某云（马岭供电所职工）等到现场，开始进行抢救工作。安某在10kV砖厂线31号杆大号侧（负荷侧）增设接地线一组，赵某泽在10kV砖厂线31号杆T接至16、17砖厂的分支线上增设接地线一组。形成封闭地线后，赵某泽、安某用绳索将丁某从杆上放到地面，已赶到现场的兴义市人民医院120急救人员立即对丁某进行抢救。

11时30分左右，120急救人员现场认定丁某已死亡。

二、事故原因分析

经初步分析事故直接、间接原因如下：

（一）事故直接原因

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1、现场工作人员违反《电业安全工作规程（电力线路部分）》和《贵州电网公司安全生产禁令》，未在工作地点装设封闭接地线。

现场工作人员仅在10kV砖厂线31号杆小号侧（电源侧）装设一组接地线，在31号杆大号侧和分支线上没有装设接地线，未对工作地点形成封闭接地。当用户自备发电机反送电时，导致工作人员触电（见下图）。

2、10kV砖厂线用户违反《电力供应与使用条例》和《高压供用电合同》自备电源管理有关要求，未装设防止倒供电装置，擅自启用自备发电机，导致自备电源并网，造成10kV砖厂线线路带电。（该线路上有6家砖厂存在倒送电可能，兴义市安监局正组织公安、工会等部门进行调查）

（二）事故间接原因

1、工作负责人履行安全职责不到位：

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（1）工作前未对工作班人员交待安全措施和安全注意事项，未提醒工作人员防范用户自备发电机倒送电风险。

（2）未正确安全地组织工作。离开工作现场未指定临时负责人，导致工作人员无监护作业；开工前未到现场检查安全措施是否满足工作需要；将另2组接地线随车带离工作现场，导致工作现场只有一组接地线。

（3）未严格执行调度命令。没有严格按照调度命令在30号和32号杆装设接地线的要求，只安排现场工作人员在负荷侧挂一组接地线。

2、兴义市公司用户双电源（含自备发电机）管理不到位。未认真落实《省公司安全用电检查规定》、《兴义局双电源（自备电源）用户管理规定》、《兴义市电力公司双电源管理办法》相关要求，没有及时发现10kV砖厂线上用户存在自备发电机倒送电的安全隐患。

3、调度未主动询问现场安全措施是否满足现场工作要求。

三、暴露问题

（一）制度执行、监督不到位

1、员工刚性执行制度的意识不强。贵州电网公司20xx年颁布的安全生产禁令规定“严禁无封闭地线作业”，兴义供电局又于2010、20xx年两次组织对兴义市公司专项宣讲安全生产禁令，班组在组织安全学习中多次安排员工学习安全生产禁令，但工作人员在本次工作中仍不执行禁令要求，未实施封闭接地。

2、用户安全用电管理规定未得到落实。对双电源用户（含自备发电机）的自备电机、防止倒供电装置没有进行严格管理，未 5

健全相关档案，未检查防止倒供电装置的配置及运维情况。

马岭供电所在20xx年4月中旬对10kV砖厂线上用户的检查中，未严格执行检查大纲“用户是否按照供用电协议统一、规范管理，防止用户自备电源倒送措施是否落实”检查不到位，未发现10kV砖厂线上砖厂可能存在倒送电的安全隐患。

（二）员工安全意识与能力不强

1、供电所员工安全风险意识不强。工作负责人在开工前未进行安全交底和风险分析，现场工作人员登杆作业前没有意识到线路负荷侧、分支线路存在倒送电的风险；工作负责人在开关站操作完后并经调度许可后即电话通知现场工作人员上杆工作，作为工作负责人，对现场实际安全措施不清楚的情况下就安排工作班人员开始工作；工作负责人在进行停电操作时，单人、无监护作业。反映出该供电所员工安全风险意识普遍不强。

2、员工安全知识差。死者丁某20xx年《安规》考试不及格，从试卷反映该员工对最基本的“验电顺序”等安全知识都不掌握；虽经培训、补考合格，但此次事故暴露出死者安全知识仍有欠缺。

（三）兴义市公司安全基础管理不规范

1、兴义市公司配电网络图未及时更新，与现场不一致。10kV砖厂线上有三个分支柱上开关已退出运行，但在调度使用的配电网络图（调度使用的配电网络图是20xx年底版）上仍然存在；导致调度在下达停电命令时只要求在线路电源侧、负荷侧安装接电线，未要求对分支线安装接地线。

2、双电源（含自备电源）用户基础管理资料不完备。未根据《兴义市电力有限责任公司双电源管理办法》与10kV砖厂线上带 6

有自备电源的用户签订《电力调度协议》和《双电源用电协议》。

（四）兴义供电局对兴义市公司的专业化管理延伸指导深度不够，专业部门应加大对县级供电企业相应业务的专业化管理力度。对相关要求及检查发现的问题的整改督促不彻底，未能对兴义市公司用户自备发电机管理存在的隐患进行全面了解、有效把握工作的落实质量。

（五）调度管理有欠缺

调度人员对所调线路实际情况不掌握。要求在10kV砖厂线31号杆前后的30、32号杆上挂接地线的命令不准确，没有要求在与31号杆相连接的分支线上挂接地线，且未核实安全措施的实际执行情况。

（六）安全检查不全面

贵州电网公司20xx年春季安全大检查，兴义市公司没有自查出相应用户自备电源存在的反送电隐患，暴露出兴义市公司安全基础薄弱，安全检查效果不深入，安全风险管控不到位。

四、整改措施

1、贵州电网公司立即开展全省范围学习活动，兴义供电局停工整顿一周进行事故反思学习。

（1）贵州电网公司下属各单位立即组织学习讨论，吸取事故教训，举一反三，查找生产工作中的薄弱环节和危险点，并按照安全生产风险管理体系相关要求进行评估，并制定控制措施；

（2）各单位立即开展贵州电网公司安全生产禁令宣贯情况自查与回顾，检查安全生产禁令宣贯是否涵盖系统全体员工，是否做到安全生产禁令人人熟记于心。

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（3）各单位立即全面开展《电业安全工作规程》、《贵州电网公司工作票、操作票使用管理标准》学习。兴义供电局组织安全生产相关人员考试。

（4）兴义供电局立即组织全体员工针对该次事故学习，兴义市公司相关管理人员、供电所员工要结合工作实际情况写心得体会或事故感想。

（5）贵州电网公司各级安监部门监督相关部门活动开展情况和总结，确保活动取得实效。

2、进一步加强用户双电源、自备电源管理

（1）各级市场营销部门立即组织各单位严格按照电监会《关于加强重要电力用户供电电源及自备应急电源配置监督管理意见》及《贵州电网公司用电检查办法》等相关规定，对所辖区域内的双电源、备用电源用户进行全面检查，并认真核查档案。

（2）各级市场营销部门立即组织对各单位在检查过程中发现的隐患进行集中整改，对不符合相关管理规定的用户双电源、备用电源必须报地方政府主管部门，并督促其整改。

（3）各单位立即组织清理具备双电源、备用电源用户的《供用电合同》，对不符合相关规定的《供用电合同》要立即组织重新签订。并按照相关规定立即与具备双电源、备用电源用户签订《双电源、备用电源管理协议》。

（4）各单位加强对用电客户的教育与管理，严肃调度纪律。严格执行用户电工持证上岗制度，立即组织双电源、备用电源用户认真学习此次事故，吸取教训。

3、进一步加强安全生产基础管理

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（1）各单位生技部组织对设备台帐、设备异动、主接线图、配电网络图和缺失的安全标识的更新、更换情况进行检查和完善。

（2）各单位督促县局加快安全生产风险体系建设，严格根据体系建设计划的进度进行考核。全面推进县级供电企业安全生产风险管理体系建设和应用工作，重点强化现场作业风险评估、分析和预控，落实各项风险控制措施。

4、贵州电网公司各县（配）调立即根据经核实后的配电网络图，组织调度人员进行学习，确保做到安全措施把关到位。

5、县级供电企业的监管指导方面

（1）加强对于县级供电企业帮、扶、带工作，地级供电局要履行好对县级供电企业的安全管理责任，加强管理、监督和考核。兴义供电局各专业管理部门，按照南网公司、贵州电网公司要求加大对县级供电企业一体化、专业化管理的指导。

（2）各地区供电局督促各县局对“20xx年安全生产三条底线具体防范措施”落实到位。

（3）贵州电网公司各级安监部对20xx年春检整改计划和本次事故整改措施进行监督检查，督促落实到位。

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