责任护士报告病情程序
1．病人基本情况。
2．医学诊断。
3．既往史、现病史。
4．饮食、睡眠及排泄。
5．目前阳性体征及阳性辅助检查指标。
6．主要用药。
7．护理问题、护理措施、护理效果(专科护理要点)。
8．护理难点或需要查房者解决的问题。
9．危险性较大的并发症的预防措施。
10．有针对性康复指导。
病例报告的内容
1．病人的基本情况
包括病人的姓名、年龄、性别、种族、职业。姓名，在与病人打交道中，要以病人的姓名称呼，使病人产生受到尊重的感觉。病人的身份常常与疾病的发生发展有关系，对病人的医疗护理均需要了解病人的身份及自然状况。
2．医学诊断及现病史
在介绍病人的医学诊断时，应介绍主要的诊断，外科的具体术式，可根据护理的需要界定是否全部报告。病人的不适主诉应用病人的语言陈述，对于疼痛应描述部位、性质、诱因、缓解因素、伴随症状、持续时间。如病人自诉胸痛、在与其子吵架后胸部压榨样闷痛，伴头晕30分钟，含服硝酸甘油后缓解。
3．既往史
重点了解既往史有否与所患疾病相关的病史，相关的危险因素。如心肌梗死的病人，有否糖尿病。相关的高血压，高血脂，以及阳性家族史。
4．药物史
重要的是了解病人的药物史及过敏反应的症状，以及家族的过敏史。对病人所说的过敏与对药物的不耐受要区别开来，以便保证病人的治疗用药。
5．社会史
在这一部分中，重要的是了解病人的社会信息，如吸烟史、饮酒、吸毒、婚姻状况，作为病人的责任护士，应了解，以便于更好地护理病人，也可以从医生的病历中了解，对于还不够全面的信息再到病人床前了解，不要与医生重复，以免过多地打扰病人。
6．病人自己的陈述(主诉)
在了解病人的不适症状、护理措施的效果时，应倾听病人的诉说，病人的自述应用病人自己的语言描述。许多重要的信息是病人提供的。
7．饮食、睡眠、排泄
病人的饮食、睡眠、排泄与病情的发生发展有密切的关系，对病情的判断，涉及到护理措施的制定，应关心了解病人的食欲、进餐的种类及量、病人饮食喜好。睡眠的状况，睡眠的时间、入睡、醒来的状况，有否入睡难、易醒、早醒，排泄的次数及性质。
8．目前的阳性体征、阳性检验指标
对于病人的阳性体征，在报告病例时应介绍给查房者，包括生命体征、机体的改变、化验室的改变、影像的改变，以及正在接受的治疗及应用的仪器。为了节约时间，只需要报告病人的阳性情况，不必一一汇报。
9．主要用药及目的
病人的主要用药，药物的反应及效果，应报告给查房者。
10．常见并发症的预防
对于病人并发症、特别是危险性高的并发症的预防措施及效果应汇报，对于并发症的危险因素及应对的措施也应考虑到。
1 1．专科护理要点(护理问题、护理措施、护理效果)
本项内容是报告的重点，要根据病人所患疾病的症状、体症专科特点、病人的个体改变，提出护理问题、相应的护理措施及护理效果。 问题的提出应按照病人最感痛苦，危及生命的顺序，依次提出护理问题，介绍护理措施及护理效果。护理效果的报告主要是病人现在的状况，即以24小时内的状况为主。在种类不同的查房中，汇报的重点有不同以临床查房的病人24小时内的现有问题为主、个案查房要考虑全面的护理问题，木教学查房也要汇报全面的护理问题。
12．有针对性的康复计划
在报告病情的过程中，要汇报关于病人的重要的康复计划、指导的问题及方法，但不宜在汇报时占用多的时间，如对糖尿病病人的指导，可以只介绍病人对胰岛素的应用注意事项已掌握即可，如对术后半卧位的宣教，可病人理解半卧位的作用，配合得很好即可，但对特殊用药，特殊治疗护理措施，则应进行具体的指导，并在汇报病史时提出病人对其掌握了解的程度。
第二篇：责任护士汇报病情
责任护士汇报病人情况模板（试行）
1、自我介绍：我是责任护士xxx，工作x年，Nx护士。今天分管x个病人，其中病危x个、病重x个、Ⅰ级护理x个、Ⅱ级护理x个、Ⅲ级护理x个。
2、按病情严重程度、床号汇报分管病人的一般情况：
（1）姓名、床号、年龄（可用老、中、青年、儿童代替）、性别、主管医生、主要诊断、入院日期、简单治疗经过、（手术日期、手术名称）、既往史；
（2）目前主要病情：身体状况（重要的症状体征、自理能力、活动、睡眠、大小便、心理状况等）；刀口、引流情况；阳性的实验室检查、特殊检查等；
（3）目前的护理级别、饮食、主要治疗及用药；
（4）主要观察要点和针对性护理措施（包括并发症的观察和康复指导、风险评估等）。
（5）关注主要合并症、并发症处理及预防：
如糖尿病病人的饮食指导，
传染性疾病、特殊感染的隔离方法，
外科病人：高血压血压降到什么程度医生才能做手术
术后预防防血栓形成等，应用药物预防血栓时一般用药多长时间等。 护理部
2013.11.15
注：手术当日病人必须介绍麻醉方式。
