作者：王江平，王勤章，丁国富，倪 钊，李应龙 作者单位：石河子大学医学院第一附属医院泌尿外科，新疆石河子 832000
【摘要】 目的 探讨经皮肾穿刺微造瘘输尿管镜取石术治疗马蹄肾结石的可行性与效果。方法 回顾性分析在20xx年1月～20xx年2月期间接受经皮肾穿刺微造瘘输尿管镜取石术治疗的4例马蹄肾结石患者的疗效及并发症。结果 本组结石一期清除率为75%(3/4)，1例需要二期取石。所有患者均为中盏单通道取石。平均手术时间120min，术中平均出血量100mL，平均住院天数14.5d，无需要输血患者，无大的并发症。结论 经皮肾穿刺微造瘘输尿管镜取石术是治疗马蹄肾结石安全有效的方法。
【关键词】 经皮肾穿刺微造瘘输尿管镜取石术 马蹄肾 肾结石
Treatment of calculi within horseshoe kidneys with minimally invasive percutaneous nephrolithotomy (a report of 4 cases)
Wang Jiangping, Wang Qinzhang, Ding Guofu, Ni Zhao, Li Yinglong
(Department of Urology, the First Affiliated Hospital, Shihezi University, Shihezi 832000, China)ABSTRACT: Objective To investigate the feasibility and effect of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy (MPCNL) in treating calculi within horseshoe kidney. Methods This paper reviewed retrospectively the outcome and
complications of 4 patients who underwent MPCNL for calculi within horseshoe kidneys from January 2005 to February 2008. Results In those 4 cases, 75% (3/4) of them were stone free after 1 session. And 1 case needed a second session. Nephrolithotomy through an middle calyx was conducted in all patients. The average operative time was 120 minutes, blood loss volume 100mL, average hospitalization stay 14.5 days. Blood transfusion was not needed and major complications were not found.
Conclusion Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy is safe and effective in treating calculi within horseshoe kidney.
KEY WORDS: percutaneous nephrolithotomy; horseshoe kidney; calculi
马蹄肾亦称蹄铁形肾，是肾脏先天性畸形之一，肾结石是其常见的并发症，以往采用开放手术治疗，手术难度大，并发症多。近来改行经皮肾穿刺微造瘘输尿管镜取石术，治疗效果好，积累了一定的经验。作者收集了石河子大学医学院第一附属医院2005～20xx年收治的4例马蹄肾结石患者的临床资料，报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 4例患者中，男性3例，女性1例，年龄20～55岁。铸型结石及多发性结石1例，单纯肾盂结石2例，并肾盂输尿管连接部(ureteropelvic junction, UPJ)梗阻1
例。结石直径最大4.3cm，最小2.0cm。术前有轻度肾积水2例，中度1例，重度1例。术前均行CT检查。
1.2 方法 采用硬膜外麻醉，患者先取截石位，用输尿管镜于患侧输尿管口逆行插入F5输尿管导管至肾盂，并保留导尿管；改俯卧位，在季肋部垫一软垫，使腰背成一水平面，助手不断自留置的输尿管导管体外注水，造成人工“肾积水”；用B超探头置于穿刺区，了解患肾的结构、结石的部位以及周围脏器情况，测量皮肤至目标肾盏的距离，确定穿刺方向；C形臂X线机定位下以患侧11肋或12肋下与腋后线至肩胛线之间靠背侧区域选择穿刺点，从输尿管导管注入造影剂了解肾盏位置，用18号肾穿刺针向所需肾盏穿刺，见尿液流出后拔出穿刺针，置入斑马导丝，顺穿刺方向依次用微穿刺扩张器扩张肾穿刺通道至16～18F，最后推入16～18F塑料Peelaway薄鞘；输尿管硬镜通过此通道进入肾内集合系统，用等渗生理盐水灌洗液冲洗使视野清晰。用气压弹道碎石机或联合钬激光将结石击碎，碎石渣用等渗生理盐水灌洗液冲出或用取石钳取出。其中1例采用输尿管硬镜结合软镜进行肾盂碎石。合并UPJ梗阻者同时行狭窄段钬激光内切开治疗；拔除输尿管导管，从肾盂顺行插入6F双J管至膀胱，从Peelaway薄鞘内置入肾造瘘管。5～7d后复查腹部平片并行肾造瘘管顺行造影，如结石无残留，夹闭肾造瘘管，患者无腰痛、发烧等症状，次日拔除肾造瘘管。1～3个月内膀胱镜下拔除双J管。
2 结 果
本组结石一期清除率为75%(3/4)，1例因结石较大、手术时间长行二期取石。4例患者均为单通道取石，平均手术时间120min，平均术中出血量100mL，平均住院天数14.5d，无输血，无出血等并发症出现。4例患者随访1～24个月。1例术后15个月结石复发，因结石较小，未行特殊治疗。
3 讨 论
3.1 马蹄肾结石的传统治疗方法 马蹄肾是最常见的肾融合畸形，发病率为1‰～
2.5‰，男性多于女性。因后肾胚基发育时反常移行越过中线融合，上升时由于肠系膜下动脉的阻挡不能到达正常位置，造成肾旋转不良，两肾的纵轴会聚，肾下极多在脊柱前方融合成岬部，输尿管与肾盂高位连接，肾盂前位，各组肾盏朝向背外侧及背侧中线。一般认为马蹄肾因肾脏旋转不全，输尿管高植入、跨越峡部及异常血管的压迫与结石形成有关，大约有40%～70%的马蹄肾患者并发结石[1]。对于马蹄肾结石的治疗目前国内常用的治疗方法有体外冲击波碎石、开放手术取石、经皮肾穿刺微造瘘输尿管镜取石术。
体外冲击波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL)对于小的结石有一定疗效，但对于较大的结石或复杂结石的治疗成功率较低。总结近年来经验认为ESWL治疗马蹄肾结石的缺点为：①马蹄肾位置较正常肾脏更靠前内下方，冲击波到达结石部位有较大的衰减，碎石效果不好；②输尿管肾盂高位开口且跨越马蹄肾融合的峡部致引流不畅或合并有UPJ梗阻等，如结石较大，ESWL后碎石排除困难；③部分结石，尤其是下盏结石过于靠
近内侧使ESWL时将结石聚焦于2F焦点困难，部分中下盏结石被脊柱或骨盆遮挡无法定位，使ESWL难以进行[2]。本组患者结石均大于2.0cm，且有肾盏结石、合并UPJ梗阻等，未行ESWL治疗。
开放取石手术以往被作为马蹄肾结石治疗的主要手段[3]，但马蹄肾结石有较高的复发率，开放手术给下一次处理复发肾结石带来困难；另外和正常肾脏开放取石手术一样，开放手术治疗马蹄肾并结石具有创伤大、恢复慢、并发症多等缺点，加之马蹄肾会有一定的器官及血管变异，增加了手术难度。
3.2 经皮肾穿刺微造瘘输尿管镜取石术治疗肾结石值得推广 近年来在原有经皮肾镜取石术的基础上开展的经皮肾穿刺微造瘘输尿管镜取石术式使微创取石技术有了实质性的突破，其微创化的突出优势渐渐为人们所推崇，成为临床治疗肾结石的首选方法[3]。作者于20xx年l1月开展经皮肾穿刺微造瘘输尿管镜下处理肾和输尿管结石，积累了一定的临床经验，并逐渐将此技术应用到较为复杂马蹄肾结石的治疗上。
马蹄肾具有独特的位置、血供及收集系统空间结构。马蹄肾由于其解剖位置异常，位置较下而且更居中，上盏与中盏比正常肾更容易靠近背侧，然而下盏靠近腹侧，因此，穿刺点常选择11与12肋间隙，而且应更靠近背侧，这样更容易穿中上盏与中盏，一般不选择下盏径路[4]。由于马蹄肾解剖位置异常，经皮肾通道较长而且几乎与身体的长轴平行，作者参考国内何永忠等[5]报道应用F9.8输尿管硬镜可达到各个肾小盏，结合术中使用高压灌注泵，冲出小盏内的残留结石。由于马蹄肾肾盂结构异常，有的小盏结石因为取石角度太大，输尿管硬镜无法直接进入肾盏[6]，作者的经验是结合输尿管软镜配合使用钬激光进入肾盏并击碎残存肾盏结石，从而避免硬性输尿管镜撬裂肾盏颈，造成术中出血，减少结石残留，大大提高了一次结石取净率，并避免了建立双通道或多通道取石，减轻了患者的痛苦。同时使用输尿管镜下钬激光处理UPJ狭窄，改善肾盂引流，减少结石复发。
马蹄肾的主要血供是从腹内侧进入肾脏，背侧供应峡部的血管被脊柱遮挡保护，从背侧穿刺马蹄肾建立经皮肾造瘘通路损伤大血管的风险与正常肾脏相比没有差别[1]。
马蹄肾的位置较正常肾脏低且靠近前内侧，经皮肾穿刺微造瘘输尿管镜取石术时必须注意马蹄肾与周围脏器的关系。本组所有病例术前常规行CT检查，了解马蹄肾与周围脏器的关系，结合CT检查结果术中使用B超和X线C臂机结合，定位、引导进行穿刺，术中一次穿刺成功率高，周围脏器未见明显损伤，并且术中可多次使用X线C臂机检查防止结石残留，预防复发[2]。
综上所述，经皮肾穿刺微造瘘输尿管镜取石术由于其微创、可反复实施、并发症少、恢复快、可同时处理UPJ狭窄等优点已经成为肾结石治疗的首选方法。随着此项技术的逐步成熟，进一步在马蹄肾结石治疗上的应用，大大改善了以往马蹄肾结石治疗困难的局面。作者认为经皮肾穿刺微造瘘输尿管镜取石术治疗马蹄肾结石安全有效，值得进一步推广。
【参考文献】
[1]汪盛，戴英波，蒋先镇，等. 微创经皮肾穿刺造瘘治疗马蹄肾结石 [J]. 中国内镜杂志,
2007, 13(7):747748.
[2]曾国华，李逊，何永宗，等. 微创经皮肾穿刺取石术治疗马蹄肾结石 [J]. 临床泌尿外科杂志, 2005, 20(12):727728.
[3]王勤章，王宗林，王新敏，等. 经皮肾穿刺微造瘘输尿管镜治疗上尿路结石 [J]. 现代泌尿外科杂志, 2006, 11(3):150152.
[4]高宁，陈合群，杨中青，等. 微创经皮肾镜取石术治疗马蹄肾结石的效果 [J]. 中华泌尿外科杂志, 2007, 28(9):581584.
[5]何永忠，李逊，王露萍，等. 18例马蹄肾合并肾结石的微创治疗术 [J]. 广东医学, 2007, 28(9):13841385.
[6]Raj GV, Auge BK, Weizer AZ, et al. Percutaneous management of calculi within horseshoe kidneys [J]. J Urol, 2003, 170(1):4851.
第二篇：超选择性肾动脉栓塞治疗微创经皮肾镜取石术后出血(附5例报告)
超选择性肾动脉栓塞治疗微创经皮肾镜取石术后出血（附５例报告）
袁源湖 刘佛林 邹晓峰 肖日海 伍耿青 王晓宁 吴玉婷 龙大治 刘 敏 徐 辉 杨 军 （江西省赣南医学院第一附属医院泌尿外科, 江西省尿路结石现代治疗中心 江西赣州 34
1000）
[摘 要 ] 目的：探讨超选择性肾动脉栓塞治疗微创经皮肾镜取石术后继发出血的临床价值。方法：回顾和分析我院20xx年2月~20xx年5月应用微创经皮肾镜取石术（MPCNL）治疗上尿路结石1311例术后并发出血行超选择性肾动脉栓塞治疗5例的资料。结果：5例中4例一次性治愈，1例3天后再次行栓塞治疗后治愈。5例患者栓塞后出血立即得到控制。出血原因：1例肾动脉损伤，3例假性动脉瘤，1例动静脉瘘。术后无一例发生栓塞后综合症、异位栓塞现象及其他介入治疗并发症。5例术后1个月复查肾图、IVU和 B超声，患肾功能均有不同程度改善，术后无明显肾功能损害。结论：超选择性肾动脉栓塞是MPCNL术后出血
治疗的首选方法，安全性高，疗效好。
[关键词] 出血; 肾动脉; 栓塞; 微创经皮肾穿刺取石术; 肾结石
Super-selective renal arterial embolization in treatment of hemorrhage after m
ini-percutaneous
nephrolithotomy (Reports of 5 cases)
YUAN Yuan-hu, LIU Fo-lin, ZOU Xiao-feng, et al. (Department of Urology，Urinar
y lithiasis
Modern Treatment Center，the First Affiliated Hospital of Gannan Medical Colleg
e，Gangzhou 341000，China)
Abstract Objective To investigate the experience in treatment of hemorrhage after m ini-percutaneous nephrolithotomy with super-selective renal arterial embolization(SRAE). Methods From Feb 2003 to May 2007, 1311 cases of mini-percutaneous nephrolithotomy, 5 cases of massive bleeding were treated with super-selective renal arterial embolization( SRAE). Results In 5 cases，4 cases were successfully with first treated of SRAE, 1 healed after second time. Bleeding was controlled thoroughly. 1 case was injury of renal artery，3 cases were arterial pseudoaneurysm and 1 case was arteriovenous fistula. No embolization syndromes, ectopic embolism and other interventional complications happened. The renogram, intravenous urogram and B-ultrasound were rechecked followed-up one month and renal function was ameliorated respectively. Conclusions Surper-selective renal arterial embolization is the right method in treatment of hemorrhage af
ter p ercutaneous nephrolithotomy.
Key words Hemorrhage; Renal artery; Chemoembolization; Mini-percutaneous nephr
olithotomy; Kidney Calculi;
出血是微创经皮肾镜取石术后最常见和最严重的并发症[1，2]。治疗术后出血是每个泌尿外科医生面对的难题。一般出血较少，经保守治疗可治愈。但若出现大出血或术后反复出血时，保守治疗较难达到目的，介入治疗则可取得满意疗效。我院自20xx年2月~20xx年5月应用微创经皮肾穿刺术治疗上尿路结石1311例，术后5例并发出血行超选择性肾动脉栓塞治
疗，取得较为满意的疗效，现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料： 本组5 例，男4例，女1例，年龄37~58(平均46.5)岁。其中进行单通道取石术4例，多通道取石术1例;单侧肾盏多发结石3例，单侧肾盂铸形结石2例，一侧输尿管上段结石合并肾孟铸形结石1例；非积水肾3例，中度肾积水1例，重度肾积水１例。
术前中段尿培养阳性２例，阴性3例。均无高血压或糖尿病史。
1.2 手术方法：微创经皮肾穿刺术后发现出血保守治疗无效后，马上送放射科行超选择性肾动脉栓塞治疗。采用数字减影血管造影(DSA)，局麻下采用Seldingger法行经皮穿刺股动脉插管，先用猪尾巴管行腹主动脉-肾动脉造影显示双肾血供情况，再用5F Cobra导管行选择性患侧肾动脉造影，了解出血血管。超选择性插管至出血部位后用明胶海绵和弹簧圈栓塞治疗。10~15分钟后重复造影，退管至肾动脉主干造影，见损伤部位血管己闭塞，无造影剂外溢，拔出导管及导管鞘，穿刺局部压迫15分钟，无渗血，加压后包扎。术后观察生命征，清除膀胱内残留血块后观察尿管、肾造瘘管引出尿液颜色，定期复查血常规。所有患者术后留置导尿，绝对卧床7~10天，术后加强营养、支持和抗感染治疗。一个月后复查肾图、IV
U和 B超等检查，比较与术前的改变，并跟踪随访。
2 结果
5例中4例一次性治愈，1例3天后再次行栓塞治疗后治愈。５例患者栓塞后血尿立即得到控制，生命体征逐渐平稳，导尿管引出尿液逐渐转清，肾造瘘管引出尿液亦逐渐转清，术后2-4天，肉眼血尿消失，术后3~7天拔除患肾造瘘管，瘘口愈合良好。其中超选择栓塞前上动脉分支2例，前下动脉分支1例，下段动脉分支1例，背段动脉分支1例。5例经肾动脉血管造影证实:1例肾动脉损伤，3例假性动脉瘤，1例动静脉瘘。术后无1例发生腰背酸胀疼病、发热等栓塞后综合症；无腹胀、恶心、呕吐等不适；所有患者未出现异位栓塞现象及其他介入治疗并发症。5例术后一个月复查肾图、IVU和B超，患肾功能均有不同程度改善，
术后无明显肾功能损害。
3 讨论
与PCNL相比，MPCNL的扩张通道较小，治疗效果和手术安全性得到进一步提高，但出血仍然是经皮肾穿刺术后最常见和最主要的并发症[1，2]。临床上合并大出血而需要开放手术止血的情况时有发生，有时找不到出血部位，因而行肾切除术，使患者再次遭受新的手术创伤。
因此，如何减少术后出血及处理好术后大出血是棘手难题。
国内何永忠等报道的3812例MPCNL手术病例中，仅12例（0.31%）并发严重出血，明显低于传统PCNL出血并发症的发生率（4.4%）。轻微的出血多是引流管和支架管的刺激或术[3]
中碎石损伤粘膜所致，适当的抗炎、止血等保守治疗就可缓解。大量出血（定义为“术中持续出血且不能通过Amplatz导管压迫缓解”）一般不多见。较大的出血通常被认为与皮肾通道的小动脉损伤、操作失当、扩张通道过多以及合并动脉硬化、肾内感染、肾功能不全、过早拔除肾造瘘管使血痂脱落、术前感染未控制及凝血功能障碍等因素有关。在轻度或非积水肾手术、有开放手术史、多次ESWL治疗史时，盲目多次进针穿刺，筋膜扩张器建立取石通道时操作粗鲁，进管过深，扩张过大，较大角度撬镜操作时撕裂肾弓状血管或叶间血管。严重的早期大出血原因多为肾段、肾叶间或弓状动脉损伤。术后第5~7天迟发性出血多为并发
假性动脉瘤、动静脉瘘形成。
经皮穿刺选择性肾动脉栓塞是近几年发展起来的治疗肾损伤出血的有效方法，其不仅能明确诊断，且能有的放矢地栓塞出血部位。超选择性肾动脉栓塞治疗肾脏出血较保守治疗效果确切，比开放手术治疗创伤小，能最大限度地保留未损伤部分肾组织的功能，早已成为肾脏出血治疗的金标准。随着90年代后期介人放射学深入发展，导管技术广泛开展，现已逐步应用到治疗经皮肾穿刺术后继发性出血的领域中。超选择性肾动脉栓塞治疗术的技术基础是超选择性肾内动脉造影，而诊断肾出血最直接和可靠的征象是造影剂外溢。-般认为出血0.8 m l/min就可观察到造影剂外溢现象[7,8][6][5][4]。肾动脉在分出肾上腺下动脉、肾包膜动脉、肾盂输尿管动脉后，分为两条终末支，分别经肾门在肾盂的前方和后方进入肾脏，从肾盂前方进入肾的叫前支即腹侧支，从肾盂后方进入肾的叫后支即背侧支。前支和后支再逐级分支，
分出段、叶间、弓状和小叶间动脉。
超选择性肾动脉栓塞治疗术的手术指征是:①肾造瘘管和导尿管引流出颜色鲜红尿液，并有大量血块，血红蛋白进行性下降；②患侧腰痛进行性加重；③患侧腰部饱满压痛，甚至出现包块;④生命体征不稳定；⑤B超和CT提示肾血肿进行性增大；⑥膀胱镜下见患侧输尿管口喷血。本组5例患者均在MPCNL术后出现继发性出血，肾造瘘管和导尿管引流出含有大量血块的鲜红尿液，且血红蛋白进行性下降，床边B超提示肾周有血肿，经过临床积极抗休克治疗及保守使用各种止血剂后无明显效果后果断行超选择性肾动脉栓塞治疗，把握住手术时
机，未出现严重出血并发症。
理想的栓塞材料不但能持续足够的时间制止出血，而且引起局部肾组织梗塞范围小。常用栓塞剂有明胶海绵、弹簧圈、自身凝血块、无水酒精、塑料珠等。明胶海绵、自身凝血块等可吸收栓塞材料在2~3周后被吸收，栓塞血管再通，局部肾功能恢复。弹簧圈应选用等于或大于靶动脉内径，但不宜超过20%，以避免弹簧圈释放后盘曲不完全影响栓塞效果。无水酒精有强烈的蛋白凝固作用，栓塞后侧支循环很难建立，所以一般不用。一般段叶间动脉和假性动脉瘤出血先用明胶海绵栓塞后加用弹簧圈保证栓塞效果。而肾内动静脉瘘出血应直接用弹簧圈栓塞，避免使用明胶海绵等可吸收栓塞材料，以防止栓塞剂通过动静脉瘘口回流，引起肺动脉栓塞。本组1例肾动脉损伤及3例假性动脉瘤合使用明胶海绵栓塞，而1例动静脉瘘使用弹簧圈栓塞均取得了较好止血效果，未出现异位栓塞现象及其他介入治疗并发症。 肾动脉栓塞治疗要避免误栓和过度栓塞[10][9]。肾脏是终末供血器官，侧枝循环较少，不论使用哪种栓塞剂都不可避免造成肾组织损害。而误栓和过度栓塞都使肾组织受损面积进一步增大。避免方法是尽量超选择性插管，在尽量接近出血部位栓塞血管的终末支。栓塞剂少量多次慢慢注入，其间不断造影复查，了解栓塞情况，适可而止。肾动脉栓塞术后并发症有：栓
塞综合征、术后再出血和梗死。栓塞综合征主要表现为发热、恶心、呕吐、腰痛。症状与栓塞范围和程度成正相关。术后再出血多见于术后1周，和活动或血栓融解再通有关，强调术后绝对卧床休息1周以上。而梗死和栓塞部位有关，强调尽量接近出血部位栓塞血管的终末枝，减少梗死范围。本组5例患者其中超选择栓塞前上动脉分支2例，前下动脉分支1例，下段动脉分支1例，背段动脉分支1例，均选择的是血管的终末分支，未出现过度栓塞及梗死。5例患者术后制动，绝对卧床休息7~10天，保持大便通畅，加强止血、营养及支持治
疗，未出现栓塞术后再出血。
4 参考文献
1 李逊.徽创经皮肾穿刺取石术.中国现代手术学杂志,2003,7(5):338
2 Gremmo E, Ballanger P, Dore B, et al. Hemorrhagic complications during percutaneous nephrolithotomy. Retrospective studies of 772 cases. Prog Urol, 1999,9
(3):460
3 何永忠,刘建河,曾国华,等.微创经皮肾镜取石术后迟发出血原因及介入治疗.中华泌尿外科杂志,2006,27(6):371
4 Srivastava A, Singh KJ, Suri A, et al. Vascular complications after percutaneous nephrolithotomy: are there any predictive factors? Urology, 2005, 66(1):38
5 Eastham JA,Wilson TG,Larsen DW ,et al .Angiographic embolization of renal stab wounds. J Uro1, 1992,148(2 Pt 1):268
6 Pappas P, Leonardou P, Papadoukakis S, et al. Urgent superselective segmental renal artery embolization in the treatment of life-threatening renal hemorrha
ge. Urol Int,2006,77(1):34
7 Mitty HA. Renal angiography.JVIR, 1999, 10:427
8 Vassiliu P, Sava J, Toutouzas KG, et al.Is contrast as bad as we think? Renal function after angiographic embolization of injured patients.J Am Coll Surg,2
002,194(2):142
9 Montgomery RC, Richardson JD, Harty JI. Posttraumatic renovascular hypertens
ion after occult renal injury.J Trauma,1998, 45(1):106
10 Hom D, Eiley D, Lumerman JH, et al. Complete renal embolization as an alter
native to nephrectomy. J Urol, 1999, 161(1):24