简介：骨髓穿刺术一

骨髓穿刺（简称骨穿），是采用骨髓液的一种技术。骨髓液检查目的，主要是细胞形态学检查，其次是寄生虫和细菌学检查，以协助诊断血液病、传染病和某些寄生虫病。

适应症

① 采取骨髓液进行骨髓象检查,各种类型的急慢性白血病的确诊。

② 协助诊断缺铁性贫血病、溶血性贫血，再障，粒细胞减少症，脾功能亢进，特发性血小板减少等血液

疾病。

③ 部分肿瘤的协助诊断，如多发性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓转移癌、恶性组织细胞病等。

④ 寄生病检查，如疟原虫、黑热病的病原体。

⑤ 骨髓造血情况，作为应用抗癌药物及免疫抑制药的参考。

⑥ 骨髓液的细菌培养以及进行骨髓移植。

禁忌症

血友病及弥漫性血管内凝血，如无特殊需要，勿作骨髓穿刺检查。

局部皮肤有感染、肿瘤时不可穿刺

用物准备：

① 常规消毒治疗盘1套。

② 无菌骨髓穿刺包。内有骨髓穿刺针、5ml和20ml注射器、7号针头、洞巾、纱布、血管钳。 ③ 其它用物。无菌手套、2%利多卡因1支，玻片6-8张

心理指导：

1.向病人说明骨穿诊断的主要作用：骨髓是各类血细胞的“制造厂”，是人体内最大、最主要的造血组织。诊断血液病常需做骨穿。如白血病是造血系统疾病，其特征为白细胞在生长发育过程中的异常增生。常规的抽血化验只能反映外周血中细胞的变化，不能准确反映出造血系统的变化。抽取骨髓液作检查，既能诊断白血病又能区分其类型，为治疗提供相应的资料。

2.消除病人思想顾虑，以取得合作。说明骨髓检查所抽取的骨髓是极少量的，一般约0、2g，而人体正常骨髓量平均约为2600g。身体内每天要再生大量的血细胞，因此，骨穿对身体没有影响。

3.骨穿操作简单，先行局部消毒、麻醉，然后将穿刺针刺入骨髓，在骨髓抽取的瞬间稍有酸痛感外，基本上感觉不到疼痛。骨髓抽出后，病人可以马上起床活动。

注意事项：

①术前向病人详细说明骨髓穿刺的目的和方法，解除思想顾虑，取得合作。

②备齐用物携至床旁,遮挡屏风。

①术前应做出凝血时间检查，有出血倾向病人，操作时宜特别注意，血友病患者禁忌穿刺。

②严格执行无菌操作，以免发生骨髓炎。

③注射器和穿刺针必须干燥，以免发生溶血。

穿刺针头进入骨质后避免摆过大，以免折断；胸骨穿刺不可用力过猛，以防穿透内侧骨板。

④吸出骨髓液应立即涂片，以免发生凝固。

⑤抽吸液量如为作细胞形态学检查不宜过多，过多会使骨髓液稀释，影响有核细胞增生度判断、细胞计数及分类结果。

⑥穿刺时应注意观察病人面色、脉搏、血压，如发现病人精神紧张、大汗淋漓、脉搏快等休克症状时，应立即，并停穿刺。

．如穿刺过程中，感到骨质坚硬、穿不进髓腔，提示可能是大理石骨病，应作骨骼X线检查，不可强行操作，以防断针

⑦穿刺后注意局部有无出血，一般静卧2～4小时，无任何变化可照常活动。

术后穿刺点覆盖的敷料勿浸湿，以防感染，3天后右取下

穿刺部位 穿刺部位有髂前上棘、髂后上棘、胸骨柄、脊椎棘及胫骨。根据穿刺部位选择不同体位。

A、髂前上棘。取平卧位，为髂前上棘后1~2cm处。

B、髂后上棘。取侧卧位，穿刺点在骶骨两侧髂骨上缘下6～8cm与脊椎旁开2～4cm之交点处。

C、胸骨柄，取仰卧位，肩背部垫软枕，头后抑并转左侧，使胸部略高。穿刺点宜取胸骨中线相当于第2助间处。

D、脊椎棘。病人反坐靠背椅，双臂交叉与椅背，头部枕于臂上，背部尽量后突，穿刺点宜选第11～12胸椎或第1～3腰椎棘突处。

E、胫骨（仅适用于２岁以内的患儿）。病人仰卧台上，由助手固定下肢，穿刺点为胫骨结节平面下约１cm（或胫骨上、中１／３交界处）之前内侧面胫骨处。

穿刺方法

1.穿刺部位选择 ①髂前上棘:常取髂前上棘后上方1～2cm处作为穿刺点，此处骨面较平，容易固定，操作方便安全;②髂后上棘:位于骶椎两侧、臀部上方骨性突出部位;③胸骨柄:此处骨髓含量丰富，当上述部位穿刺失败时，可作胸骨柄穿刺，但此处骨质较薄，其后有心房及大血管，严防穿透发生危险，较少选用;④腰椎棘突:位于腰椎棘突突出处，极少选用。

2.体位 胸骨及髂前上棘穿刺时取仰卧位，前者还需用枕头垫于背后，以使胸部稍突出。髂后上棘穿刺时应取侧卧位。腰椎棘突穿刺时取坐位或侧卧位。

3.常规消毒皮肤，戴无菌手套、铺消毒洞巾，用2%利多卡因作局部浸润麻醉直至骨膜。

4.将骨髓穿刺针固定器固定在适当长度上（髂骨穿刺约1.5cm，肥胖者可适当放长，胸骨柄穿刺约1.0cm），以左手拇、示指固定穿刺部位皮肤，右手持针于骨面垂直刺入（若为胸骨柄穿刺，穿刺针与骨面成30～40°角斜行刺入），当穿刺针接触到骨质后则左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。

5.用干燥的20ml注射器，将内栓退出1cm，拔出针芯，接上注射器，用适当力度缓慢抽吸，可见少量红色骨髓液进入注射器内，骨髓液抽吸量以0.1～0.2ml为宜，取下注射器，将骨髓液推于玻片上，由助手迅速制作涂片5～6张，送检细胞形态学及细胞化学染色检查。

6.如需作骨髓培养，再接上注射器，抽吸骨髓液2～3ml注入培养液内。

7.如未能抽得骨髓液，可能是针腔被皮肤、皮下组织或骨片填塞，也可能是进针太深或太浅，针尖未在髓腔内，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或再退出少许，拔出针芯，如见针芯上带有血迹，再行抽吸可望获得骨髓液。

8.抽吸完毕，插入针芯，轻微转动拔出穿刺针，随将消毒纱布盖在针孔上，稍加按压，用胶布加压固定。

骨髓活检适应证

1、多次抽吸取材失败；

2、为正确判定血细胞减少症患者骨髓增生程度及其病因；

3、可疑罹患骨髓纤维化、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、骨髓增生异常综合症、恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤、淀粉样变性、肉芽肿病、转移瘤和再生障碍性贫血的患者；

4、骨髓活检对急性粒细胞白血病的诊断以及化疗是否达到真正完全缓解的判断有意义。凡涂片已达完全缓解，但一步法双标本取材之活检切片内仍可检出白血性原始细胞簇，就应继续给予巩固化疗，只至切片内此种异常定位的白血性原始细胞簇消失为止；

5、在急性粒细胞白血病的缓解后化疗及长期无病生存期间，应定期作骨髓一步法双标本取材，倘若涂片细胞计数未达复发标准，而切片内出现了异常原始细胞簇，提示已进入早期复发，应及时作在诱导处理；

6、慢性粒细胞白血病慢性期应常规作骨髓活检，以测定患者属何种组织学亚型；

7、未正确判断骨髓铁贮存，尤其疑为贮铁降低或缺铁时，在骨髓活检切片上作铁染色较涂片为优；

8、对骨病本身和某些骨髓疾患，例如囊状纤维性骨炎、骨纤维发育异常症、变应性骨炎（Paget病）、骨软化症、骨髓疏松症和骨髓腔真菌感染等的诊断，骨髓活检也能提供有意义的资料。

骨髓活检

【适应证】

一、骨髓纤维化或骨髓硬化。

二、恶性肿瘤骨髓转移。

三、骨髓增生异常综合征与再生障碍性贫血的鉴别。

四、白血病、恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤、恶性组织细胞增生症等需作病理诊断时。

【方法】

取材部位髂后上棘或髂前上棘。

术者以左手拇、食指固定穿刺部位皮肤后，右手将手柄连同针套管穿刺达骨皮质部，穿刺针能固定不倒即可，拔出针芯，串进接柱，插入针管内，按顺时针方向旋转进针约1cm左右，转动针管使骨髓组织扭断，用负压吸引，退出针管，用针芯轻轻推出组织块，10%甲醛固定送检。

其余操作同骨髓穿刺术。

【注意事项】

一、开始进针不要太深。

二、术后局部要加压止血数分钟。

第二篇：骨髓穿刺术操作注意事项

实验一 骨髓穿刺术、涂片制备及染色技术

一、骨髓穿刺

1.穿刺部位的选择

骨髓穿刺部位选择一般要从以下几个方面考虑：①骨髓腔中红髓要丰富，②穿刺部位应浅表、易定位，③应避开重要脏器。故临床上成人最为理想的穿刺部位是髂骨上棘（包括髂骨前、髂骨后上棘），还可穿刺胸骨、胫骨等，各穿刺部位的特点为；

（1） 髂骨后上棘：此部位骨质薄，进针容易，骨髓液丰富，被血液稀释的可能性小，故髂后上棘为临床上最常用的穿刺部位。

（2） 髂骨前上棘：此部位骨质硬、骨髓腔小，故易导致穿刺失败，所以髂前上棘常用于翻身困难、需多部位穿刺等患者。

（3） 胸骨：19xx年德国人Arinkin首先在胸骨进行穿刺，建立了骨髓穿刺吸取术。虽然胸骨是人体骨髓造血功能最旺盛的部位，但胸骨后面有重要的脏器，故临床上不常用。当骨髓纤维化、骨髓增生低下、白血病等情况下，其他常规部位穿刺不成功时，可考虑胸骨穿刺，但必须由操作经验丰富的医学工作者来做。

（4） 其他部位：小于三岁的小儿还可选择胫骨头内侧。局部有症状者，可直接穿刺有症状的部位（即定位穿刺），如局部压痛处、X线下的可疑病灶等，定位穿刺临床上常用于骨髓转移癌、多发性骨髓瘤等。

2.穿刺步骤

（1） 选择体位：穿刺部位不同其体位也有所不同。如髂骨后上棘采用侧卧位或俯卧位，髂骨前上棘和胸骨采用仰卧位。

（2） 定位：髂骨前、髂后上棘的部位较易定位，胸骨穿刺部位穿刺点第

二、三肋间所对应的胸骨，胫骨穿刺部位在膝关节下3 cm处。穿刺位点确定后，用指甲按“十”字形，这样铺孔巾时能将穿刺部位暴露在中央，避免定位错误。

（3） 常规消毒：用2%碘酒、75%酒精严格按照无菌操作要求消毒。消毒后，打开消毒的骨髓穿刺包，带上无菌手套，铺上孔巾。

（4） 局部麻醉：用2%利多卡因，在皮内注射形成一小皮丘，然后垂直进针，在进针的同时注射麻醉剂，直至骨膜。拔除针筒后，局部按摩。

（5） 进骨髓穿刺针：将穿刺针套上针心后，用两指将穿刺部位皮肤固定，将穿刺针垂直进针，直至骨皮质时阻力增加，再用力后阻力明显下降，此时即进入了骨髓腔。成人进针深度约为进针达骨皮质后再进入0.5～1.0cm左右。

（6） 抽吸骨髓液：拔除针心，套上消毒针筒，然后抽吸少许骨髓液。

（7） 拔出骨髓穿刺针：取下针筒后，套上针心，将整个穿刺针拔出。

（8） 包扎伤口：用消毒干燥棉球压迫伤口，并敷以消毒纱布，胶带固定。 如需要同时做骨髓活检，可在抽吸骨髓液后，接上接柱，套上针心，再旋转进针，然后旋转360?（使取出的组织与周围的组织分离）。骨髓活检有助于骨髓纤维化、骨髓转移癌、骨髓增生异常综合征及再生障碍性贫血等疾病的诊断。

3.注意事项

（1） 穿刺前应向患者做好思想工作，说明穿刺的必要性和安全性，以解除紧张、恐惧的心理。

（2） 对于初诊的病人，骨随穿刺检查要在治疗前进行。

（3） 骨髓穿刺过程中要严格遵守无菌操作，防止骨髓感染。

（4） 抽取骨髓液时，量不宜过多以免稀释骨髓液，抽吸骨髓液的量以小于0.2毫升为宜。如同时需要做其他检查时，因先抽少许作骨髓涂片，然后再抽取一定量用作其他用途。

（5） 对于有出血倾向的患者，穿刺后压迫穿刺点的时间应长些，以免术后出血不止。

（6） 骨髓纤维化、骨髓中细胞极度增生、肿瘤细胞骨髓侵犯、骨髓增生减低等患者，可出现干抽。所谓干抽是指非技术错误或穿刺位置不当而抽不出骨髓液或只得到极少量骨髓液。

（7） 易穿刺的原因为骨质疏松、骨髓坏死、软骨症等，临床上常见于多发性骨髓瘤、恶性肿瘤等。

（8） 骨髓穿刺结果，并不能代表机体所有红髓的状态，只能代表此部位的骨髓检查结果。

（9） 死体骨髓检查一般要在2～3小时内进行，因为骨髓细胞在机体死亡后不久将相继发生自溶，以红系细胞、粒系细胞、巨系细胞和淋巴细胞较明显。

二、 制作骨髓涂片

1. 方法： 将针筒中的骨髓液打在干净的玻璃片上，用推片蘸取骨髓小粒丰富的骨髓液少许（即直径1～2mm 大小的骨髓液一滴），置于玻片右端三分之一处，使推片、玻片和骨髓液接触后骨髓液扩散成一均匀的粗线，然后使推片和玻片成30～45?角（骨髓液较浓时，角度要小，推的速度要慢；骨髓液较稀时，角度要大，推片速度要快），自右向左，均匀地向前推。涂片制备的质量直接影响骨髓细胞形态的观察及结果的判断。

2. 骨髓液及涂片的观察： 观察骨髓液及未染色的骨髓涂片，有助于了解取材情况及疾病的判断。正常人的骨髓液呈红色稍粘稠性，骨髓坏死呈暗红色血水样或棕红色碘酒样，典型再生障碍性贫血呈稀释、伴有白色油滴；骨髓涂片的尾部有许多骨髓小粒则说明骨髓取材好，再生障碍性贫血时涂片油滴多，白血病的涂片呈灰红色、油滴少。

3. 注意事项：

（1） 玻片要干净、无油腻，推片边缘要光滑。

（2） 因骨髓液中的纤维蛋白原含量较高，故制作骨髓涂片时，动作要快，否则易使骨髓液凝固。

（3） 应取骨髓小粒多的骨髓液制作涂片，至少要 6～10张，自然干燥。

（4） 制作的涂片要好，同时在头部位置一般留出约2cm长的空间，用以骨髓细胞学检查完毕贴标签。

（5） 在血膜干后，在血膜的头部注明患者的名字，以免出差错。

三、骨髓取材情况的判断

1.取材满意：

（1） 抽吸骨髓液时，患者感到有瞬间的酸痛感。

（2） 抽出的骨髓液中有较多的黄色小粒（为骨髓小粒、油滴）。

（3） 显微镜下涂片有骨髓特有的细胞：幼红细胞、幼粒细胞、巨核细胞、浆细胞、造骨细胞、破骨细胞、脂肪细胞、肥大细胞、网状细胞、纤维细胞等。

（4） 中性杆状核粒细胞/分叶核粒细胞比值大于外周血中性杆状核粒细胞/分叶核粒细胞比值，有核细胞数大于外周血有核细胞数。

2.取材失败（即骨髓稀释）： 如抽吸骨髓液时混进血液，称为骨髓部分稀释；如抽出的骨髓液均为血液，称为骨髓完全稀释。