大闸小学“教师家访调查问卷”
班级： 学生姓名： 家长姓名：
家访教师: 家访时间：
一、学生在校基本情况（由家访教师填写）
1．到校情况（ ）：A 、按时到校 B、偶有迟到或早退现象 C、经常迟到或早退
2．听课情况（ ）：A、好 B、 较好 C、一般
3．作业完成（ ）：A、好 B、较好 C、一般
4．遵守纪律（ ）：A、好 B、较好 C、一般
5．心理素质（ ）：A、好 B、较好 C、一般
6．学习成绩（ ）：A、优秀 B、良好 C、一般
7．薄弱学科（ ）：语、数、英等学科
二、学生在家基本情况（由家长填写）
1．学生回家情况（ ）：A、按时 B 、比较按时 C、经常很晚
2．在家自学情况（ ）：A、好 B、较好 C、一般
3．在家学习环境（ ）：A、好 B、较好 C、一般
4．和家庭成员关系（ ）：A、好 B、较好 C、一般
5．是否听从父母或监护人的正确管理和教育（ ）：A、是 B、否
三、学生家庭教育状况（由家长填写）
1． 家长受教育程度（ ）：A、大专及以上 B、高中 C、初中及以下
2． 教育孩子方法（ ）：A．平等、民主、交流 B、不管不问 C、简单、粗暴、偶有体罚
3． 是否经常与学校保持联系（ ）：A、一周一次 B、一个月或一学期一次 C、没有联系
4． 是否为孩子请家教（ ）：A、是 B、否
5．是否给孩子零用钱（ ）：A、每天或每周都给 B、孩子要的时候给C、从来不给
6．是否与孩子经常谈心（ ）：A、每天或每周谈心 B、孩子有问题时谈心 C、没有谈过
7．对孩子基本情况是否了解（ ）：A、知道孩子喜欢做什么 B、一般不知道孩子喜欢做什么 C、从来不关心孩子喜欢做什么
8．是否让孩子做力所能及的劳动（）：A、每天或每周做家务 B、一般不 做 C、从来没做过
四、家长对学校工作、学科教学工作、班级工作的建议
1．学校工作：
2．学科教学工作：
3．班级工作：
年 月 日 家长签字：
第二篇：小学家访问卷调查
**小学家访问卷调查
班级： 学生姓名： 家长姓名： 家访教师： 家访时间：
一、学生在校基本情况（由家访教师填写）
1、到校情况：A、按时到校 B、偶有迟到或早退现象 C、经常迟到或早退
2、听课情况： A、好 B、较好 C、一般
3、作业完成： A、好 B、较好 C、一般
4、遵守纪律： A、好 B、较好 C、一般
5、学习进步情况：A、快 B、比较快 C、慢
6、学习成绩：A、优秀 B、良好 C、一般
二、学生在家基本情况（由家长填写）
1、学生回家情况： A、按时 B、比较按时 C、经常很晚
2、在家自学情况： A、好 B、较好 C、一般
3、在家学习环境： A、好 B、较好 C、一般
4、是否听从父母或监护人正确管理和教育：A、是；B、否
三、学生家庭教育状况（由家长填写）
1、您是怎样与自己孩子的沟通的：A、命令式 B、平等式 B、哀求式
2、您对孩子在学校的表现了解的程度如何？A、了如指掌 B、基本了解 C、不想了解，那是老师的事
3、您了解孩子学习情况的方式是：A、看考试成绩 B、听孩子汇报 C、到学校问老师 D、没了解过
4、当孩子给您讲学校、老师、同学的故事时，您的态度是：A、耐心听、细致问 B、一只耳进一只耳出 B、不耐烦
5、在与孩子的交流中，您觉得最大的困难是什么？A、好多道理讲不清 B、父母的意见孩子不愿接受 C、不知道怎样告诉孩子适应社会
6、您与自己的孩子在一起时经常感觉到：A、愉快B、宽松C、紧张D、无奈
7、发现孩子的成绩下降后，您的做法是：A、帮助分析原因，制定措施B、训斥一顿C、打骂一次D、不闻不听
8、孩子在家里做作业时，您一般都在：A、在家里陪着，不干扰B在旁边看电视C、一般不在家 D、有时候会辅导
9、当孩子在学校犯了错误时，您的态度是：A、训斥打骂B、抱怨学校、老师C、主动与老师联系，积极处理 D、找其他孩子算账
10、您的孩子敢于当面指出您的错误吗？A、敢当面指出 B、敢，但很婉转C、不敢
四、教师在共同教育方面对家长提出建议
1、希望家长改进教育方法，加强与孩子沟通，提高教育效果。
2、希望家长加强与学校的配合，做好共同教育工作。
3、希望家长关注孩子学习与生活，为孩子创造一个好的学习环境。
4、希望家长关注孩子的社会交往，督促孩子不进网吧和游戏机室。
5、其他
五：家长对家访评价并签字（满意、比较满意、不满意）：