电梯年度(定期)自行检查报告
设备注册代码 使用单位名称 设备使用地址 使用单位设备编号 维修保养单位 维修责任人 企业质检员（章） 填写日期 年 月 日
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第二篇：杂物电梯自检报告年度定期检验
杂物电梯自检报告
（年度定期检验）
使用单位：___________________________ 注册代码：___________________________ 设备名称：___________________________ 设备类型：○曳引式○强制驱动式_______ 用户编号：___________________________ 维保单位：___________________________ 检验日期：___________________________
贵州省特种设备行业协会制
注 意 事 项
1、本报告为依据《杂物电梯监督检验规程》对曳引与强制驱动杂物电梯的年度维护保养进行自检的结论报告。维保单位应根据产品的特点增加相应自检项目，允许采用产品制造企业编制增加的检测项目，其格式应符合本报告书的内容。
2、使用单位、维保单位和自检质检员应当按照相关安全技术规范和标准的要求，保证维保质量，真实、准确地填写维保的相关记录或者报告，对维保质量以及提供的相关文件、资料的真实性及其与实物的一致性负责。对检验结果及检验结论的正确性负责。
3、报告书应当由计算机打印输出、或者用钢笔、签字笔填写，字迹要工整，涂改无效。
4、本报告书无维保单位自检质检员、维保单位负责人、使用单位负责人签字、使用单位公章和维保许可证号、自检专用章或者公章无效。
5、本报告书一式三份，由定期检验机构、维保单位和使用单位分别保存。
6、实测结果中有数据要求的应填写实测数值，无数据要求的，可直接在结论项中按合格：“√”，不合格“×”，无此项“/”标识，其他情况在实测结果栏中可用文字等说明。
维保单位地址：
邮政编码：
联系电话：
杂物电梯自检报告（年度定期检验） 第1页/共8页
杂物电梯自检报告（年度定期检验） 第2页/共8页
杂物电梯自检报告（年度定期检验） 第3页/共8页
杂物电梯自检报告（年度定期检验） 第4页/共8页
杂物电梯自检报告（年度定期检验） 第5页/共8页
杂物电梯自检报告（年度定期检验） 第6页/共8页
杂物电梯自检报告（年度定期检验） 第7页/共8页
杂物电梯自检报告（年度定期检验） 第8页/共8页
企业自检补充项目
