电梯自检报告
（有机房曳引驱动）
使 用 单 位：云南天游科技发展有限公司
设 备 代 码： 31105301012011050014
设 备 名 称： 曳引式客梯
检 验 日 期： 20##-03-30
云南富士电梯工程有限公司
定期电梯申请检验预审资料表
为保障电梯的运行安全，落实电梯相关生产企业和维护保养单位的工作职责，尤其是日常使用管理工作，电梯相关单位应该按照电梯相关法规、规章和规范的要求做好本职工作。因此在定期电梯申请检验前请对照表要求进行自查，以确保现场检验时不因为缺少本表要求的资料而被判定为不合格。
注：相关资料、管理制度请在相应设备类型栏中的“□”上打“√”无此项划“/”
层数参数检测记录表
使用单位名称： 云南天游科技发展有限公司 单位：mm 电梯安装地点：昆明经开区民云路 电梯编号：1# 2012年 3月29日
校对 彭正兴 检验员 谢王飞 安装、改造单位公章
注意：“显示呼梯”栏符合呼梯、楼层显示功能有效填“√”不符合填“×”。
第二篇：电梯定期检验报告(样本)
№：（检验报告编号）
电梯定期检验报告
注册代码 使用单位 检验机构 （公章） 检验日期
国家质量监督检验检疫总局制
注 意 事 项
1、本报告书适用于电梯定期检验。
2、本报告书应由计算机打印输出或用钢笔填写，字迹应工整，涂改无效。
3、本报告书一式二份，由检验机构和使用单位分别保存，保存期为三年。
4、本报告书无检验、审核、批准的人员签章和检验机构的检验专用章或公章无效。
5、受检单位对检验结论如有异议，应在收到检验报告之日起15日内，以书面形式向检验机构提出，逾期不予受理。
2
电梯验收检验报告
№： 共3页第1页
批准： 审核： 检验：
3
续报告№： 共3页第2页
4
续报告№： 共3页第3页
注：※项为重要项目。
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