读书报告-----乳腺癌

一、 疾病简介：

乳腺癌（carcinoma of breast）,我国发病率较高，居女性恶性肿瘤的第一位，通常发生在乳腺外上象限，其次为中央区和内上象限，是一种严重影响妇女身心健康甚至危及生命的最常见的恶性肿瘤之一。乳腺癌常发生于40-50岁妇女，有年轻化倾向。

乳腺癌在男性罕见。

二、 发病原因：

乳腺癌的发生原因尚未完全阐明，但其发生与内源性或外源性雌激素的长期刺激，病毒，乳腺非典型增生，遗传和家族史，营养因素，放射性等有关。

三、 临床症状：

乳房肿块；乳头凹陷；乳头瘙痒、脱屑、糜烂、溃疡、结痂等湿疹样改变常为乳腺佩吉特病（Paget病）的临床表现；皮肤水肿，橘皮征；晚期乳腺癌会出现皮肤破溃形成癌性溃疡；同侧腋窝淋巴结可肿大，晚期乳腺癌可向对侧腋窝淋巴结转移引起肿大；另外有些情况下还可触到同侧和或对侧锁骨上肿大淋巴结。

四、 诊断鉴别：

辅助检查：乳腺钼靶；乳腺B超；动态增强核磁共振 鉴别诊断：

1. 乳腺纤维腺瘤：常见于20-30岁的育龄妇女的良性肿瘤，肿瘤大多为圆形或卵圆形的结节状，表面光滑，边界清楚，有包膜，活动度大，发展缓慢。

2. 乳腺囊性增生病：多见于中青年女性，特点是乳房胀痛、肿块可呈周期性，与月经周期有关。

3. 浆细胞性乳腺炎：是乳腺组织的无菌性炎症。临床上60%以上呈急性炎症表现，肿块大时皮肤可呈橘皮样改变。40%的病人开始即为慢性炎症，表现为乳晕旁肿块，边界不清，可有皮肤粘连和乳头凹陷。

4. 乳腺结核：是由结核杆菌所致乳腺组织的慢性炎症。好发于中青年女性。

病程较长，发展缓慢。局部表现为乳房内肿块，肿块质硬偏韧，部分区域可有囊性感。肿块边界有时不清楚，活动度可受限，可有疼痛，但无周期性。

五、 组织病理性分类：

乳腺癌属于上皮来源的肿瘤，分为非浸润性癌（导管原位癌和小叶原位癌）和浸润性癌，浸润性癌又分为浸润性导管癌非特殊型（IDC）和浸润性小叶癌、小管癌、浸润性筛状癌、髓样癌等等。

六、 疾病治疗：

乳腺癌的治疗手段包括手术治疗、放射治疗、化学治疗、内分泌治疗和分子靶向治疗。在科学和人文结合的现代乳腺癌治疗新理念指导下，乳腺癌的治疗趋势包括保留乳房和腋窝的微创手术、更为精确的立体定向放疗和选择性更好的靶向药物治疗。现代医学需要脱离传统的经验医学模式而遵照循证医学证据。基于国际上大规模的临床研究和荟萃分析结果，目前在乳腺癌治疗领域国际上有影响力并被临床普遍接受的有欧洲的St. Gallen早期乳癌治疗专家共识和美国国家癌症网（NCCN）治疗指南。 1、手术治疗

手术切除一直是乳腺癌主要的治疗手段。目前的手术方式正在朝着缩小切除范围的方向发展。包括保乳术和前哨淋巴结活检术。

1）保乳术：可手术的早期乳腺癌患者，具有安全切缘的保乳术加术后放疗，疗效与全乳切除相当，但患者形体良好，患者本人和家人的生活质量大不一样，治疗指南并不强调一定要保乳，但医生应该提供患者和家人选择保留乳房的机会。针对局部肿瘤较大的患者还可以进行新辅助化疗后使肿瘤降期保乳。

2）前哨淋巴结活检术：以往乳腺癌手术，在切除乳房的同时或即使保留乳房，都要进行腋窝淋巴结清扫。现在越来越多的研究表明，如果前哨淋巴结没有转移，就可以不进行腋窝淋巴结清扫。前哨淋巴结活检预测腋窝淋巴结阳性的准确率可达90-98%，而假阴性率可以控制在5-10%，同时由于手术创伤小，术后上肢水肿的发生率<1%，目前在美国已经成为常规的处理。

2、放疗：

1）乳腺癌改良根治术后的辅助放疗

照射部位：胸壁和锁骨上下淋巴结区域：所有患者；腋窝：腋窝淋巴结未清扫或清扫不彻底的患者；内乳：不做常规放疗。

2）乳腺癌保乳术后的辅助放疗

照射部位：全乳腺：所有患者；锁骨上下区：T3、T4患者或腋窝淋巴结转移数≥4个的患者；腋窝：腋窝淋巴结未清扫或前哨淋巴结活检阳性未做腋窝清扫的患者；内乳：不做常规放疗。

3、化疗：

目前蒽环类和紫杉类仍然是乳腺癌治疗中非常重要的两大类药。其他常用乳腺癌化疗药物还有：长春瑞滨、吉西他滨、卡培他滨、铂类、烷化剂、氨甲喋呤等。

4、内分泌治疗

乳腺癌的内分泌治疗是肿瘤内分泌治疗中研究历史最久、最成熟，也是最有成效的。最主要的包括雌激素拮抗剂（如三苯氧胺）和芳香化酶抑制剂（现在常用的为第三代芳香化酶抑制剂，如来曲唑、阿那曲唑和依西美坦）。三苯氧胺既可以应用在绝经前女性也可以应用在绝经后的女性，但对于绝经后的女性，芳香化酶抑制剂的疗效更好。另外还有可以代替手术和放疗的药物去势药物（如诺雷德），在绝经前（包括围绝经期）的患者应用或与三苯氧胺、芳香化酶抑制剂联用。

5、分子靶向治疗

人类的基因组计划的研究成果给肿瘤分子诊断和分子靶向治疗带来了巨大的影响，人类可以在分子水平上设计针对不同靶点的新型药物。针对乳腺癌的靶向药物主要包括以HER受体家族为靶点的药物（如曲妥珠单抗/赫赛汀、拉帕替尼等）和血管生成抑制剂（贝伐单抗/阿瓦斯汀）已在临床应用，其他一些靶点的药物如针对RAS家族、法尼基转移酶抑制剂、泛素-蛋白酶通路等的药物还在临床研究阶段。

七、 预后：

（一）肿瘤侵犯范围

1.肿瘤大小：在没有区域淋巴结转移及远处转移的情况下，原发灶越大和局部润

越严重，预后越差。

2.腋淋巴结转移：腋淋巴结无转移时预后好，有转移时预后差。且转移数目越多

预后越差。转移位置高，预后差。

3.远处转移：多于1年左右死亡。

（二）肿瘤的病理类型和分化程度

肿瘤的病理类型、分化程度，肿瘤的侵袭性以及宿主对肿瘤的免疫能力是影响预后的重要因素。特殊型乳腺癌的预后较非特殊型好，非特殊型癌中非浸润性癌比浸润性癌预后好，分化好的肿瘤预后比分化差的好。有些肿瘤恶性程度高，在生

长迅速时可出现坏死，肿瘤坏死严重说明肿瘤的侵袭性强，预后较差。

（三）临床分期

TNM分期为临床医师所熟悉，期别高预后差。但需认识两点，其一，从分期来讲同属一个期别的病例，腋淋巴结有无转移较肿瘤大小更为重要；其二、临床腋淋巴结检查有无转移常有误差。

（四）甾体激素受体与预后

甾体激素受体测定不仅可作为选择激素治疗的参考，也可作为估计预后的一个指标，受体阳性病人的预后较阴性者好，两者的预后相差约10%，尤其在淋巴结转移阳性的病例中更明显。在雌激素受体和孕酮受体中，孕酮受体更为重要，两项

都是阳性者的预后较单一项阳性或两项都是阴性者预后好。

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