编号：

无机房电梯年度自检记录

自检员（签字）：

审  核（签字）：

批  准（签字）：

自检结论：

（维保单位）

（公章或检验专用章）

填写说明及注意事项

1、本检验记录应用钢笔、黑色炭素墨水笔填写，字迹应工整；由于笔误需要更改的只允许杠改，并且更改人应在更改处附近签字确认。

2、标记说明：

结论栏：结论为“合格”的项目，在结论栏填“√”；结论为“不合格”的项目，在结论栏填“×”；“无此项”或不适用的项目，在结论栏填“/”。

3、数据填写要求

①、要求测试数据的项目，必须填写实测数据。有最大值或最小值要求的，填最大或最小数据,有范围

要求的填范围。

②、无测试数据要求但是需要说明情况的项目，应当用简单的文字予以说明，例如“×层门锁失效”。

③、既有测试数据要求又有定性要求的项目，按以下要求填写：1）定性要求部分自检为合格的，按要求填实测数据；2）定性要求部分自检为不合格的，既要填定性要求不合格的内容,又要按要求填实测数据。

4、“控制方式” 填写用的代号：

5、各层门自检时的数据填写附表1。

6、设备名称按照《特种设备目录》中的“品种”填写：曳引式客梯、强制式客梯、无机房客梯、消防电梯、观光电梯、防爆客梯、病床电梯、曳引式货梯、强制式货梯、无机房货梯、汽车电梯、防爆货梯、液压客梯、防爆液压客梯、液压货梯、防爆液压货梯

7、无自检员、审核、批准人员签名和维保单位公章或检验专用章及未填写自检日期的记录无效。

设备基本情况

注：如果检验中发现2.8项曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时，应当进行8.11项试验，对于轿厢面积超过的载货电梯时，还需进行 8.12项试验。

附表、有关数据记录 (单位mm)

注：其中，门锁啮合长度须检验员填写目测和实测的数据。本表栏目不够时，可另加附页。

第二篇：无机房电梯年自检报告原始记录 2

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报告编号：

电梯年度自检报告

使用单位： _织金电力公司________ 内部编号：_________1#______________ 注册代码：__ 010002___ _____ 设备类型__ 乘客电梯_ _ 设备型式：__ _____电梯____________ ______2014、5、10__________ （贵州东洋电梯有限公司） 自检日期：

说 明

1、本检验记录依据《电梯监督检验和定期检验规则---曳引与强制驱动电梯》(TSG7001—2009) 及《<电梯监督检验和定期检验规则---曳引与强制驱动电梯>(TSG7001—2009)第1号修改单》制定。

2、本检验记录适用于曳引式无机房电梯的年度自检。

3、检验用仪器、量具其性能和精度应符合有关标准的规定，并在国家计量部门定期检定的有效期内。

4、本自检报告必须有自检人员、审核人、审批人签字及单位盖章后生效。

5、自检报告中统一填写自检结论： “合格” 、“不合格”或“无此项”。

6、自检结果栏中有数据要求的必须填写实测结果数据，没有数据要求统一填写：“符合”、“不符合”或“无此项”。

7、本自检报告应当由计算机打印输出，或者用黑色笔认真填写，字迹应当工整，如作修改，修改处应当有修改人员签名。

注:标有★的项目为根据有关规定,对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯,可以不检验、或者可以按照《电梯监督检验规程》（国质检锅[2002]1号）中的有关规定进行检验的项目。

附表1‘`

门锁啮合长度、层门间隙、门地坎距离检测记录

单位(mm)

1.