记录编号：
起重机械施工检查记录
使
制
施
施
设
设
出
设
用造工工备备厂备单单单类名型编代位 位 位 别 □新装□移装□改造□大修 称 号 号 码
起重机械安装基本信息栏
表一 起重机械施工资料自检核查记录
起重机型号规格： 出厂编号:
表二 现场施工条件检查记录
表三 部件施工条件检查记录
表四 部件施工过程与施工后检查记录
表五 电气与控制系统检查记录
表六 安全保护欲防护装置核查记录
起重机型号规格： 出厂编号：
表七 性能试验检查记录
起重机型号规格： 出厂编号：
注：（一）自查结果由施工单位填写、监检人员核查；检验结果栏由监检人员填
写。有数字要求的，填写实测或处理后的数据。所有栏不允许空白、涂改，确需更改的只允许杠改并签名。
（二）填写的内容根据实际情况符合打“√”不符合打“×”，无此项打“／”，需明确编号、原因、不合格描述的，应文字说明。
（三）上诉文件如为复印件则必须经过施工单位加盖公章或者检验章。
关于起重机施工过程中现场负责人及相关人员的任命
为使本单位在 的现场施工过程中的安全、规范、有序进行，确保施工质量，经
公司研究决定，兹任命以下人员担任该项目相应职务：
1、 施工现场负责人： 2、 现场安全员： 3、 质量检验员：
施工单位公章
年 月 日
现场持相应作业项目《特种设备作业人员证》的作业人员情况
第二篇：流动式起重机定(首)检报告
报告编号：
起重机械定期（首检）检验报告
（流动式起重机）
陕西省质量技术监督局制
注 意 事 项
1.本报告是依据《起重机械定期检验规则》，对起重机进行定期（首检）检验的结论报告。
2.报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹要工整，涂改无效。
3.本报告无检验、审核、批准人员的签字和检验机构的核准证号、检验专用章或者公章无效。
4.报告一式二份，由检验机构和使用单位分别保存。
5.受检单位对本报告结论如有异议，请在收到报告之日起15个工作日内，向检验机构提出书面意见。
6.本报告对检验时的设备状况负责。
检验机构地址：
邮政编码：
联系电话：
起重机械定期（首检）检验结论报告
共 4 页 第 1 页
起重机械定期（首检）检验报告附页
共 4 页 第 2 页
报告编号：
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报告编号：
共 4 页 第 4 页