肺部炎症医学影像学诊断综述-李铁一教授经验总结

肺炎的病因不同，临床症状各异，而治疗是否及时、选择的治疗药物是否具有针对性，能使治疗效果和转归不同。肺炎经过治疗多可以痊愈，而少数患者也可因肺炎合并感染性休克而死亡，这类病例除老年患者及儿童外，也可见于青壮年。若患者临床上有急性发病、发热、白细胞总数增高等临床症状及检验结果，影像检查出现肺部气腔实变，可提出肺炎的影像诊断；若患者临床无明显症状，影像检查发现肺内多发结节，误诊为肺转移的病例并不少见；老年性肺实变经抗炎治疗无效，最后确诊为肺癌的病例笔者也遇见不少，因此应该注重肺部各种疾病的影像鉴别诊断。在肺炎诊断治疗过程中，常存在“三部曲”，初诊为肺炎，治疗不吸收则怀疑肺结核，最后误诊为肺癌；可见在肺炎的诊断中，肺炎与肺结核、肺癌等常见疾病间的鉴别诊断也经常发生困难。

一、肺炎的检查方法

应当明确的是，常规胸片是诊断肺炎的基本影像手段。因为当临床怀疑肺炎时，摄胸片可以明确无有肺炎。在经过一段时间的检查和治疗后复查胸片，可以帮助我们明确初诊是否正确，并为鉴别诊断提供帮助。只根据提供的胸片、胸部CT，而无临床检查和治疗等相关资料，对于影像诊断医生来说，要明确诊断有时比较困难。肺炎的病源诊断对于治疗十分重要，但在这方面的实践已经证明影像诊断有很大的局限性。在常规胸片的基础上为进行鉴别诊断，应进一步做胸部CT检查。胸部CT检查应在常规扫描的基础上有选择地选用增强扫描、高分辨CT、多层螺旋cT三维重建等。虽然经多种影像检查后想做出病因诊断往往事与愿违，但对鉴别实质性(气腔)肺炎和间质性肺炎有很大帮助，也能使肺炎与其他疾病如肺癌、肺结核得到鉴别。由于较长时间使用抗生素，患者容易合并真菌感染，观察有无真菌感染，影像手段往往不能明确回答，需要临床的综合判断。

二、肺炎的基本影像表现

肺炎影像基本形态表现以病理改变为基础。

(一)气腔病变

肺部气腔内渗出是产生气腔实变的影像表现基础，病变累及的范围不同可有不同表现。

1．单发或多发结节 当病变占据腺泡时可表现为单发或多发结节。多发结节容易误诊为转移癌，而单发结节与小肿瘤有时也难鉴别。若患者无临床症状，应将胸片与胸部CT对照观察，结节边模糊，形态略有差别时，肺炎较肿瘤可能性大，而只根据CT表现容易误诊为转移瘤。胸片与CT结合可减少误诊，因为在判断病灶形态方面胸片有一定优势，CT则能提供病变的内部信息。

病灶多发结节呈粟粒状时，可见于过敏性肺泡炎、粟粒性肺结核、肺泡癌等，影像报告常不得不提出各种可能性。若结合临床材料，鉴别诊断的困难则可以减少。过敏性肺炎在临床有类似感冒症状，有接触鸽子等容易引起过敏的病因；粟粒肺结核可有发热等结核中毒症状；肺泡癌患者可出现进行性呼吸困难。

2．单发或多发斑片状病灶 病灶占据一些肺泡时，可呈单发或多发斑片状病灶，此时常导致影像诊断徘徊于肺炎与结核之间，很难确诊。因为结核早期和肺炎均为渗出性肺泡炎，影像表现相同，但抗炎治疗2周后观察病变有无变化，可提供鉴别诊断的根据。

3．占据肺段、肺叶的病变 占据肺段的病变可见于肺炎、结核、肺癌，以细菌性肺炎多见。占据肺大叶病变，应作CT检查观察支气管有无狭窄、梗阻，肺门及纵隔淋巴结有无增大，这些对于鉴别诊断有价值。但为鉴别支气管内膜结核与中央型肺癌时需做支气管镜检查，有时甚至为了鉴别诊断不只做一次支气管镜。

4．球形病灶 多发较大球形病灶可见于肺炎、淋巴瘤、淋巴瘤样肉芽肿、转移瘤、肺癌等，往往鉴别诊断困难。经胸穿刺活检可协助诊断，对于那些穿刺也不能做出最后诊断的病例则需开胸活检确诊。

(二)间质性肺炎

胸片对于间质性肺炎的诊断作用十分有限，观察间质病灶形状常出现误差，胸部CT上，特别是高分辨CT为间质病变的诊断提供了可靠依据。如间质性肺炎胸片表现为多发结节，而在高分辨CT上的表现对于诊断有帮助，病变可表现局限或大片状磨玻璃密度病灶，在病变区可见网格样表现、小叶间隔增厚、蜂窝状影像等，但要确定病因比较困难。SARS、急性间质性肺炎可有相同表现等，它们的影像征象还可见于支原体、衣原体肺炎。间质性肺炎也可表现出与气腔实变相同的征象，如多发结节、肺段大叶实变，呼吸道合胞病毒、腺病毒感染等可有这些表现，鉴别诊断病因更困难。

(三)间质性肺炎与气腔实变共存

有时间质性肺炎继发感染，可出现肺间质改变与肺实质病变共存。若实质性肺炎发展，较难鉴别肺炎和真菌感染。一般来说，新出现结节、空洞可考虑细菌性肺炎未能控制或合并真菌性肺炎。

三、肺炎转归的影像诊断

肺炎的转归可分完全吸收、迁延吸收、慢性肺炎、机化性肺炎、炎性假瘤等。

肺炎的转归受年龄、病因、治疗是否及时、治疗是否具有针对性、胸部是否合并其他原有疾病、有无全身疾病有关，如脱离这些条件孤立地依靠一次胸片或胸部CT较难与其他疾病鉴别。在影像诊断过程中，若得不到较全面的影像及临床材料，有时不得不怀疑其他疾病，影响疾病的正确诊断。

(一)大叶实变

如这样一例病例，影像表现为中叶肺实变，经抗炎治疗后完全吸收，但患者仍有痰中带血、咳嗽的I临床症状，最后证实为中叶中央型肺癌。在一个大叶反复发生肺炎，一般应提高警惕，想到肺癌的可能性，但也应当明白，它又不是肺癌的独有表现。因此，同一个肺叶、肺段反复感染，必须做支气管镜检查以排除肺癌。

(二)机化性肺炎

机化性肺炎可表现为不同形状病灶，其中呈肿块形状的机化性肺炎影像表现与周围型肺癌特别是肺泡癌、腺癌鉴别诊断困难。当肿块形状不规则，病灶内见支气管气像，病灶与胸膜之间见线影(粘连带及胸膜凹陷征)等征象，二者鉴别则更困难。

(三)慢性肺炎

多占据一个肺段，也可在几个肺段、肺叶。病变区见支气管扩张是诊断慢性肺炎的可靠根据。慢性肺炎根据有无支气管扩扩张程度分三期，一期无支气管扩张，二期扩张的支气管呈柱状，三期则为囊状扩张。慢性肺炎病灶内的支气管扩张程度取决于病灶内纤维组织增生的程度，病灶内纤维化程度增高，支气管扩张较重。

(四)炎性假瘤

炎性假瘤在病理上为呈肿瘤形状的慢性炎症，病理组织学表现多样，可分组织细胞增生型、乳头状增生型、硬化血管瘤型、淋巴细胞型等，这些不同组织类型与影像表现无关。炎性假瘤一般形状规则，边缘光滑，密度均匀，在临床上大多数无急性炎症过程，少数有由肺炎病灶演变成肿块形状的炎性假瘤形成过程。笔者曾遇到过将炎性假瘤误诊为周围性肺癌的病例，还报道过4例炎性假瘤恶变的病例。

四、肺炎诊断值得注意的问题

1．在临床上无症状，或有感冒症状，发现肺内多发结节或粟粒病灶，结节边缘较模糊时首先要考虑过敏性肺炎，经系统治疗二周后复查以鉴别其他疾病。

2．肺段或肺叶实变经抗炎治疗未见较明显变化应做胸部CT，应有针对性地做三维重建或仿真支气管内镜检查，排除支气管良性或恶性肿瘤。

3．肺段内小斑片状病灶抗炎治疗未见明显变化，特别是青年、儿童，有反复发生同一部位肺炎史，需做胸部CT排除先天性肺囊肿继发感染。

4．肺内多发斑片状病灶，并见手套征或抗炎治疗后见空腔，应注意有无变态反应性支气管肺曲霉菌病。

5．肺内肿块初诊机化性肺炎、炎性假瘤，鉴别困难时积极开展有创检查，如经胸穿刺活检或开胸活检。

6．两肺多发斑片状和少数结节并存，以斑片状为主，抗炎治疗一个月或更长时间，病灶发展或无变化，应想到肺泡癌、淋巴瘤、淋巴瘤样肉芽肿，积极经胸病灶穿刺，必要时开胸活检可以明确诊断。

7．肺炎经治疗后肺内病灶增加，新出现结节或空洞，应考虑有无真菌感染。

8．应当明确，急性间质性肺炎和特发急性间质纤维化急性期、SARS等病毒性传染病，从影像上不能鉴别。

第二篇：综述1

综述

介入治疗在妇产科的临床应用

任 静 刘延军 综述

李丰新 唐 军 审校

（任 静 刘延军 李丰新 陵县人民医院 邮编2535000）

(唐 军 山东医学影像学研究所介入研究室 邮编250021)

介入放射学作为一门新发展的医疗技术，发挥出独到的优势。近几年来它在诊治妇产科疾病方面取得重大发展，受到了医学专家的高度重视。为推动介入治疗在妇产科疾病方面的发展，现就目前研究发展的几个方面综述如下：

1. 子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤

子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，多发于35岁以上的中年妇女，其发病率高达15％～50％。主要临床症状有不规则阴道出血、下腹痛、坠胀感、尿滞留及便秘等。过去妇产科医师治疗子宫肌瘤的传统方法有：①激素疗法，②单纯肌瘤切除（挖除术），③子宫全切术等。激素治疗是一种姑息疗法，可缓解一定的临床症状，但不能解决根本问题。子宫全切术能彻底根除病变而对病人来说创伤大、痛苦多将可能丧失生育能力。单纯肌瘤切除术保留了病人的生育能力，遗憾是有报道约25％的病人可出现肌瘤复发而不得不再次手术。[1]

上世纪70年代开始采用子宫动脉栓塞术治疗产后大出血[2].90年代中期采用同样技术对子宫全切的病人在术前行子宫动脉栓塞治疗，从而大大减少了术中出血[3]。19xx年有学者[4]提出将子宫动脉栓塞直接用于治疗子宫肌瘤作为非手术疗法，治疗有症状的子宫肌

瘤的新技术引起人们的重视。近几年的研究结果表明，子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤是一种微创安全的治疗方法。根据Brunereau等[5]采用子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤58例的临床疗效和长期临床及B超随访观察结果表明，病人临床症状甚至完全消失。大部分病人的肌瘤逐渐缩小，仅有1例2年后出现新的肌瘤。由于子宫肌瘤多为两侧子宫动脉供血，以采用两侧股动脉入路插管。19xx年有学者[6]采用单侧股动脉入路插管进行两侧子宫动脉栓塞，同样可以解决问题，而且较两侧子宫动脉插管更经济、简便、安全，病人痛苦少易接受。目前多采用单侧股动脉经路插管进行两侧子宫动脉栓塞。由于子宫动脉的供血其管径比较粗大，一般选择性插管的成功率在95％以上，还有人报道约25％的病人在插管过程中可发生子宫动脉痉挛插管困难甚至失败。对超选择插管栓塞的病人，易选用5f－Cobra导管和超滑导丝进行超选择插管造影，然后再行栓塞治疗。

子宫肌瘤栓塞治疗的适应证原仅限于高血压、糖尿病等高危病人或不易手术者，后来才逐渐扩大适应证的范围。治疗的禁忌证还未见有详细报道。

栓塞材料的选择，目前一般选用永久行的聚乙烯酒精微粒和可吸收明胶海绵[7]，根据血管的管腔大小不同可选择不同大小的栓塞微粒（直径为150～700μm）。国内亦有采用平阳霉素碘油乳剂作栓塞治疗子宫肌瘤的报道[8]。还有个别病例术中导管损伤动脉内膜造成夹层动脉瘤的报道，对此应立即采用球囊导管扩张加压治疗。

2. 卵巢静脉栓塞术治疗盆腔淤血综合征

盆腔淤血综合征是一种多见的疾病。病因是由于卵巢静脉瓣的功能不良，导致盆腔静脉曲张症状有性交痛、下腹痛和坠胀感，直立行走和妊娠时加重。19xx年曾有学者报告采用卵巢静脉栓塞术治疗盆腔淤血综合征取得了良好疗效。他们采用的技术是选择性插管，在靶血管内放置金属弹簧圈。各家报道的插管成功率不尽相同，大约为88.9％～96.7％。临床症状缓解率可达70％～90％不等[2]。

3. 动脉栓塞治疗产后和手术后出血

诊断性血管造影和动脉栓塞术已成为治疗产后和手术后出血的重要手段。上世纪70年代以来，有关动脉栓塞治疗出血的论述已有数篇报道。有文献做了综合性描述，治疗有效率为97％，并发症发生率为6%～7%，介入治疗的程序与其他栓塞治疗基本相同[9]。可先行诊断性血管造影，然后再对异常血管进行动脉栓塞。异常血管表现为造影剂动静脉交通外渗和血管截断痉挛等表现。

4. 输卵管再通术

有关输卵管再通术的报告已有较多详细的描述。操作技术方法不一，多数采用子宫输卵管造影术。如果发现不通，进一步插入金属导丝或微导管使输卵管闭塞处通畅。由于导致女性不孕的病因异常复杂，所以术后受孕率难以估价。

5. 经阴道或引流术

在超声引导下经阴道穿刺对盆腔深部的液体或实质性肿块进行抽吸取样活检是一种安全有效的技术。有学者利用超声引导下穿刺抽吸取样活检进行研究，其中65例为液体抽吸，75例为实体瘤取材

活检。研究未发现异常并发症，特异性100％。

6. 卵巢输卵管脓肿抽吸引流

传统卵巢输卵管脓肿的治疗方法是抗生素治疗，如果无效在采用手术治疗。现已有大量文献报道支持经皮穿刺引流取代手术方法，已取得良好的疗效，避免了手术所造成的痛苦。该技术可经阴道、腹部、臀部途径穿刺完成，具体情况取决于操作者的熟练程度可到达脓肿的最安全途径。

7. 子宫颈支架引流宫腔积液

经皮穿刺引流宫腔积液是一种行之有效的方法，在某些情况下还需辅以宫颈支架。该技术最近由Gooding在其恶性宫颈狭窄患者的论著中报道。该技术简单、实用，可有效缓解症状，提高患者的生活质量。

总之，介入治疗在诊治妇产科疾病方面是一种经济实用、安全可靠的新技术，经多年研究探索已取得了丰硕成果，当然还有一些不尽完善的地方，还需我们不断实践总结，使它成为妇产科疾病中治疗的一个重要组成部分。

参考文献

1Ｒａｖｉｎａ ＪＨ，Ｈｅｒｂｒｅｔｅａｕ Ｄ，Ｃｉｒａｒｕ Ｖｉｇｎｅｒｏｈ ｎ，ｅｔ ａｌ．Ａｒｔｅｒｉａｌ ｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ ｔｏ ｔｒｅａｔ ｕ ｔｅｒｉｎｅ ｍｙｏｍａｔａｔａ ［Ｊ］．Ｌａｎｃｅｔ，１９９５，３４６：６７１

2李选，山耘，谢敬霞，等．超选择子宫动脉栓塞治疗产科出血性疾病［Ｊ］．临床放射 学杂志，１９９２，１１（２）：９２．

3Ｂｅａｒｄ ＲＷ，Ｒｅｇｉｎａｌｄ ＰＷ，Ｗａｄｓｗｎｔｈ Ｊ．Ｃｌｉｎｉ ｃａｌ ｆｅａｔｕｒｅｓ ｏｆ ｗｏｍｅｎ ｗｉｔｈ ｃｈｒｏｉｃ ｌｏｗｅｒ ａｂｄｏｍｉｎａｌ ｐａｉｎ ａｎｄ ｐｅｌｖｉｃ ｃｏｎｇｅｓｔｉｏｎ ［Ｊ］ ．Ｂｒ Ｊ Ｏｂｓｔｅｒ Ｇｙｎｅｃｏｌ，１９９８，９５：１５３

4Ｒａｖｉｎａ ＪＨ，Ｈｅｒｂｒｅｔｅａｕ Ｄ，Ｃｉｒａｒｕ Ｖｉｇｎｅｒｏｎ Ｎ．Ａｒｔｅｒｉａｌ ｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ ｔｏ ｔｒｅａｔ ｕｔｅｒｉｎ ｅ ｍｙｍａｔａ ［Ｊ］．Ｌａｎｃｅｔ，２０００，３４６（８９７６）：６７１～６ ７２

5Ｒｉｓｑｕｅｚ Ｆ，Ｆｏｒｍａｎ Ｒ，Ｍａｌｅｉｋａ，ｅｔ ａｌ．Ｔｒａｎｓ ｃｅｒｖｉｃａｌ ｃａｎｎｕｌａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｆａｌｌｏｐｉｏｎ ｔｕ ｂｅ ｆｏｒ ｔｈｅ ｍａｎａｇｅｎｔ ｏｆ ｅｃｔｏｐｉｃ ｐｒｅｇｎａｎｃｙ ：Ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ｍｕｌｔｉｃｅｎｔｅｒ ｓｔｕｄｙ ［Ｊ］．Ｆｅｒｔｉ ｌａｎｄ Ｓｔｅｒｉｌ，１９９２，５８：１１３１

6Ｔａｎｋａ Ｔ，Ｈａｙａｓｈｉ Ｈ，Ｋｕｔｓｕｚａｗａ Ｔ，ｅｔ ａｌ．Ｔ ｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｉｎｔｅｓｔｉｔｉａｌ ｅｃｔｏｐｉｃ ｐｒｅｇｎａｎｃ ｙ ｗｉｔｈ ｍｅｔｈｏｔｒｅｘａｔｅ．Ｒｅｐｏｒｔ ｏｆ ａ ｓｕｃｃｅｓｓｆ ｕｌ ｃａｓｅ ［Ｊ］．Ｆｅｒｔｉｌ ａｎｄ Ｓｔｅｒｉｌ，２００１，３７：８５ １．

7王仲林，王茂强，吴朝阳．经导管子宫动脉栓塞治疗子宫平滑肌瘤的初步经验［Ｊ］． 介入放射学杂志，２０００，９（４）：２１０

8周建辉，吴政光，陈延等．平阳霉素碘油乳剂治疗症状性子宫肌瘤［Ｊ］．现代医用 影像学，２００１，１０（５）：２１３～２１５

9Ｖｅｄａｎｔｈａｍ Ｓ，Ｇｏｏｄｍｉｎ ＳＣ，Ｍｃｌｕｃａｓ Ｂ，ｅｔ ａ ｌ．Ｕｔｅｒｉｎｅ ａｒｔｅｒｙ ｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ：ａｎｎｕｄｅｕｓｓｅ ｄ ｍｅｔｈｏｄ ｏｆ ｃｏｎｔｒｏｌｌｉｎｇ ｐｅｌｖｉｃ ｈｅｍｏｒｒｈａｇ ｅ ［Ｊ］．Ａｍ Ｊ Ｏｂｓｔｅｒ Ｇｙｎｅｃｏｌ，１９９７，１７６（４）：９３ ８～９４８