附件2 居民死因报告卡(死亡医学证明书)

卫统 25表

_________省_________市_________区(县)_______街道(乡)

编号：

(以下由统计人员填写)根本死亡原因： ICD编码： 统计分类号：

（背面）

填表说明：

1、主要职业及工种：尽可能同时填写职业和主要从事的工作。如工人、农民、干部、学生、军人、服务行业等；还可详细填写工种，如车工、钳工、电工、纺 织工等。 2、常驻户口地址：应按户口簿上登记的住址填写完整，包括住处的具体门牌号码。

3、实足年龄：按照周岁填写。如为婴儿，可填写实际存活的月、日、小时。

4、致死的主要疾病诊断可分为两部分报告：在第I部分(a)中填写最后造成死亡的那个疾病诊断或损伤、中毒的临床表现，如肺心病、脑出血、颅内损伤（不要填写呼吸、循环衰竭等情况)；(b)中填写引起(a)的疾病或情况，如肺气肿、高血压、损伤中毒的外部原因（骑自行车与汽车相撞、跳楼自杀等）；(c)中填写引起(b)的疾病或情况，如慢性支气管炎。在第II部分中填写那些与第I部分无关但促进了死亡的其他疾病或情况。

5、疾病的最高诊断单位：一般指死者主要疾病的最后诊断单位，也可填写在第I疾病的最高一级诊断单位，如省（市）级医院包括相当于省级及以上的各类医 院，其余依此类推。

死亡医学证明书存根

编号：

一

联

死亡医学证明书

编号：

三

联 注：此联由户口登记机关保存。

居民死亡殡葬证

编号：

四

联 年 月 日 说明：1、持此证到火葬场办理尸体火化手续。2、此证无医生签字、医院和派出所盖章无效。

出生医学证明书存根

编号：

出生医学证明书

省 市 区（县） 街道（乡）

编号：

出生医学证明书

第 一 联 年 月 日

第二联

填报日期： 年 月 日 说明：1婴儿父亲或母亲无身份证，身份证编号栏填写父亲或母亲的出生年月日。 2出生婴儿家属持

此联到户口登记机关办理出生登记手续，卫生部门定期到户口登记机关索取进行统计。

第三联 年 月 日

说明：此联由户口登记机关保存

第二篇：居民死因报告卡

居民死因报告卡(死亡医学证明书)

卫统 25表

（背面）

调 查 记 录

填表说明： 1、主要职业及工种：尽可能同时填写职业和主要从事的工作。如工人、农民、干部、学生、军人、服务行业等；还可详细填写工种，如车工、钳工、电工、纺 织工等。

2、常驻户口地址：应按户口簿上登记的住址填写完整，包括住处的具体门牌号码。

3、实足年龄：按照周岁填写。如为婴儿，可填写实际存活的月、日、小时。

4、致死的主要疾病诊断可分为两部分报告：在第I部分(a)中填写最后造成死亡的那个疾病诊断或损伤、中毒的临床表现，如肺心病、脑出血、颅内损伤（不要填写呼吸、循环衰竭等情况)；(b)中填写引起(a)的疾病或情况，如肺气肿、高血压、损伤中毒的外部原因（骑自行车与汽车相撞、跳楼自杀等）；(c)中填写引起(b)的疾病或情况，如慢性支气管炎。在第II部分中填写那些与第I部分无关但促进了死亡的其他疾病或情况。

5、疾病的最高诊断单位：一般指死者主要疾病的最后诊断单位，也可填写在第I疾病的最高一级诊断单位，如省（市）级医院包括相当于省级及以上的各类医 院，其余依此类推。

死亡医学证明书存根

编号：

联

死亡医学证明书

编号：

三 联

居民死亡殡葬证

编号：

联说明：1、持此证到火葬场办理尸体火化手续。

2、此证无医生签字、医院和派出所盖章无效。

四