案例分析报告

案例分析报告

第二篇：案例报告——范本

国家职业资格全国统一鉴定

心理咨询师文章

（国家职业资格二级）

文章类型：案例报告

文章题目：一例严重心理问题的咨询案例报告

姓 名_：____ ______ _____ 身份证号：

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一例严重心理问题的咨询案例报告

姓名

【摘要】本文是一例因与母亲发生激烈争执而导致的严重心理问题的咨询案例报告。咨询师综合分析求助者的资料，结合心理测验结果,将求助者的问题诊断为严重心理问题。咨询师根据求助者的状况，与其共同协商后对其主要采用了合理情绪疗法，并辅助以放松训练和人际沟通能力的训练，帮助其重构社会支持系统。经过五次咨询，求助者不良情绪基本得以缓解，与母亲和同学关系得以改善，对未来的人际关系和家庭关系问题持积极的观点，促进了求助者心理健康的发展和人格的完善，取得了较好的咨询效果。

【关键词】严重心理问题；合理情绪疗法；人际交往；社会支持

一、一般资料

（一）人口学资料：王某某，女，20岁，出生于新疆某市。河北某大学大二学生，身高1. 61米，中等身材，发育良好。家庭经济条件尚可，家族无精神疾病史。

（二）个人成长史：王某某是独生子女。自幼身体健康，无重大精神和躯体疾病史。父亲经商,母亲是事业单位工作人员。家庭不太和睦，父母关系紧张，经常吵架，闹离婚。父亲很少回家，也不太管她的事情。母亲对其家教严格，母亲经常责骂，一般情况下对她的消费要求不给予满足。尽管这样，自己对母亲还是比较依赖。学习成绩一直不太理想，高考失败后自费读四年在校培养的成人教育本科。个性偏内向，敏感。

（三）精神状态

自知力完整。意识清醒，思维正常，感知觉尚好；情绪不稳定，有悲伤、焦躁、失落等痛苦情绪，易发脾气，伴有孤独感。未察觉有幻觉、妄想及其他感知觉障碍。

（四）身体状态

两个多月来，睡眠质量较差，偶有头晕现象，容易感到疲乏无力。

（五）社会功能

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两个多月来，与母亲的关系很差，基本上处于不互通电话状态。与同学特别是舍友关系紧张，觉得舍友在孤立和回避自己。自己想改善关系，但找不到好的办法。学习没劲头，不愿与人有过多的交往。对学习、生活和社会交往有一定程度的影响。

（六）心理测验

根据求助者的陈述，选择症状自评量表（SCL-90）、焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）测试其心理健康状况及严重程度。

1.症状自评量表 （ SCL-90）（1～5级评分）

躯体

化 强人际 抑焦虑 敌对 恐怖 偏精神 其迫 敏感 郁 执 病性 他 总分

2.1 1.6 3.1 2.1 2.6 1.9 1.3 1.5 1.3 2.0 182 按照全国常模结果，SCL-90测验总分182分，超过160分；躯体化因子2.1分、人际关系敏感因子3.1分、抑郁因子2.1分、焦虑因子2.6分，均高于2分。

2.焦虑自评量表（SAS）测验结果：总粗分49分，标准分61分。按照全国常模结果，SAS标准分的分界值50分，其中60-69分为中度焦虑。测验结果标准分61分，中度焦虑。

3. 抑郁自评量表（SDS）测验结果：总粗分47分，标准分59分。按照全国常模结果，SDS标准分的分界值53分，其中53-62分为轻度抑郁。测验结果标准分59分，轻度抑郁。

二、主诉和个人陈述

（一）主述

两个月来，个人与母亲和同学关系紧张，总感觉到失落、焦虑、烦躁不安，情绪不稳定，易发脾气，觉得自己内心压抑、委屈。与人交往困难，睡眠质量较差，食欲不振，易疲惫。

（二）个人陈述

我出生在一个不太圆满的家庭，父母经常吵架，闹离婚。父亲不太回家，自己主要由母亲来管。母亲对我要求严厉，经常责骂自己。对自己除了学习外的需求，十有八九的情况下不会满足。我的学习成绩一直不好，高考失败后只能自费读成人教育。我读的是在校培养的四年的成人教育，

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要独立生活，管理自己的生活费。两个月前，我与妈妈大吵了一次，这是20年来最激烈的冲突。吵完后，妈妈把她在校的生活费从每年一次性给一万降为每月五百元，并按月打到银行卡上。两个月来，除了妈妈短信告知已汇款，母女间没有了沟通。我很伤心，经常认为自己很不幸。在这段时间内，我特别羡慕舍友能与父母有说有笑，还能撒娇。与妈妈吵架后的第三天，一位吴姓的舍友与她妈妈亲亲热热地聊了半个多小时，通话声音很大，我清楚地听到了她们母女充满温情的话语和开心的笑声。这时，我与母亲吵架的情景在我脑海中一幕幕地再现。天哪，怎么就没人这样爱我呢？！我实在受不了了！在没人时，我私自拿了她特别喜欢的、刚刚买来的耳机。我知道这样做是不对的，可当时就是控制不了自己的情绪。这件事情在她察觉后上报给了辅导员，辅导员责令我退还物品，并写检查。同学们都知道此事了，舍友也孤立我。我觉得自己是个不受欢迎的人。现在的情况糟糕极了！我想改善与她们的关系，但我现在没有办法。我想请您帮助我。

三、观察和他人反映

（一）咨询师观察

王某某衣着整齐，举止得体，有礼貌。意识清楚，无幻觉、妄想等精神病性症状，自知力完整。讲话有条理，言语流利, 表达清晰。语气比较低沉，表情拘谨，很少与咨询人员对视。情绪略显低落。

（二）舍友反映

舍友普遍反映以前的王某某与舍友关系良好，在一起吃饭、娱乐。不太计较，不小气，与舍友关系较为融洽。近几个月，王某某变化较大。有舍友说她近来有些怪，有人说感觉她心情不是很好，比较烦躁、敏感、易激怒。舍友都说最不能理解的事情是她居然偷拿别人东西。

（三）辅导员反映

王某某在近两个月变化很大，都有点不认识她了。过去认为她品质较好，没想到她会偷东西。多次找她谈话、教育，效果不好。

四、评估与诊断

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（一）评估

1.求助者主要症状表现

生理方面：偶有睡眠不好，食欲不振。

行为方面：学习、生活、人际交往动力不足。短暂出现了私拿别人物品的不理性行为。

情绪方面：有情绪低落、焦虑、烦躁等痛苦情绪体验。不良情绪已经出现泛化，遇到与最初刺激相类似或相关联的刺激时出现此类情绪反应。

思维方面：有“没有人爱我”、“自己很不幸”、“觉得自己是个很不受欢迎的人”的想法，其他方面思维正常。

2.求助者心理问题的生理、心理、社会因素分析

生理因素：未见明显的躯体疾病和器质原因。

心理因素：与母亲发生激烈争执与感情疏远而导致不适应和心理失衡；求助者存在不合理的认知；性格偏内向。

社会因素：（1）小时候相对缺乏爱与关怀。父亲几乎对她不管不问，母亲又极为严厉，致使她对家庭的责任感及对他人的信任感、安全感的形成不健全。（2）社会支持系统不良。自幼与母亲关系最亲，形成一定的依赖感。与母亲关系暂时疏远致使她心理安全感缺失。而与母亲吵架的事情没有告知辅导员与同学，分担痛苦的朋友很少，致使她难以获得社会支持，不良情绪得不到及时地发泄与疏导，容易产生心理问题。（3）缺乏必要的解决问题的策略与技巧。（4）对她私拿别人物品的行为，辅导员处理方法相对简单，并做出了道德评价；学生中“她偷东西”的舆论；舍友不理解她、甚至孤立她，这些都对她形成了较大的心理压力，致使她承受了叠加性压力（与母亲激烈争执后产生的压力与私拿事件后学校环境中产生的后继压力），导致问题越来越严重。

（二）初步诊断

综合分析求助者问题持续的时间、强度和典型心理与行为异常表现的性质和严重程度，该求助者是正常心理范畴内的心理不健康，可诊断为严重心理问题，属于可以进行心理咨询的范畴。

（三）诊断依据

1.根据病与非病的三原则，该求助者知情意协调一致，对自己的心理问题有自知力，且主客观世界统一。陈述正常，表达思路清楚无逻辑思维的

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混乱，无感知觉异常，无幻觉、妄想等精神病症状，个性也相对稳定，因此属于心理正常范围内的心理不健康。

2.该求助者是由于与母亲发生前所未有的激烈程度的争执而出现母女关系紧张而引发的不良情绪反应。心理冲突是常形的。

3.从产生痛苦不良情绪开始，痛苦情绪持续2个多月的时间。

4.该求助者短暂地失去理性控制，出现了私拿别人物品的不理性行为。社会功能受到较大影响。

5.该求助者的不良情绪已经出现泛化，遇到与最初刺激相类似或相关联的刺激时出现此类情绪反应。

6. 心理测量结果支持本诊断。

（四）鉴别诊断

1.与精神病相鉴别：根据判断精神病的三原则，精神病的特点是主客观世界反映不协调，常常伴有幻觉、妄想、逻辑思维混乱及行为异常；知情意不统一，没有自知力；个性发生根本改变等。该求助者这客观世界，知情意协调一致；有自知力，主动求助；无幻觉、妄想等精神病症状；个性相对稳定，因此可以排除精神病诊断。

2.与神经症相鉴别：神经症心理冲突是变形的。求助者心理问题由现实问题引发，与现实处境直接相联系，涉及大家公认的重要生活事件，并且具有明显的道德界限，心理冲突属于常型。因此可以排除神经症诊断。

3.与一般心理问题相鉴别：诊断为一般心理问题必须具备四个条件：由于现实因素而产生内心冲突；不良情绪不间断的持续一个月或间断地持续两个月仍不能自行化解；不良情绪反应仍在相当程度的理智控制下，始终能保持不失常态，基本维持正常社会功能，但效率有所下降；不良情绪的激发因素仅仅局限于最初事件。该求助者不良情绪持续两个多月、短暂地失去理性控制，出现了私拿别人物品的不理性行为、不良情绪已经出现泛化现象，因此可以排除一般心理问题诊断。

4.与器质性病变相鉴别：该求助者身体比较健康，偶有头晕、睡眠不良的症状，但经医生检查均合格，无器质性病变。

五、制定咨询目标

根据以上的评估与诊断，参照有效咨询目标应该具备的具体、可行、积极、双方可以接受、属于心理学性质、可以评估和多层次统一等七要素，同求助者协商，确定如下咨询目标：

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（一）具体目标与近期目标：

1.改变其不合理的信念：帮助求助者认识到自身存在的不合理信念以及自己问题产生的根源，学会与不合理信念进行辩论，并以合理的信念代之，使求助者对未来的人际关系和家庭问题持积极的观点。

2.重建社会支持系统。

3.缓解求助者的焦虑、烦躁、低落等不良情绪。

4.通过心理问题的解决，改善人际关系、改善睡眠和饮食情况。

（二）最终目标与长期目标：

完善求助者的人格，提高其有效处理各种生活挫折的能力和社会适应能力，促进求助者的心理健康发展。

六、咨询方案的制定

（一）咨询的方法与原理

根据求助者心理问题的特点，与求助者协商后决定主要采用合理情绪疗法对其进行帮助。

合理情绪疗法（Rational- Emotive Therapy,简称RET） 是美国著名心理学家埃利斯（A·Ellis） 于20 世纪50 年代首创的一种心理治疗理论和方法，该方法旨在通过纯理性分析和逻辑思辨的途径，改变求助者的非理性观念，以帮助他解决情绪和行为上的问题，以合理的人生观来创造生活，维护心理健康，促进人格的全面发展。合理情绪疗法的基本理论主要是ABC理论。在ABC理论模式中，A是指诱发性事件；B是指个体在遇到诱发事件之后相应而生的信念，即他对这一事件的看法、解释和评价；C是指诱发事件发生后，个体的情绪反映及行为结果。通常人们认为，人的情绪和行为反应是直接由诱发性事件A引起的，即A引起了C。但合理情绪疗法的ABC理论指出，诱发性事件A只是引起情绪及行为反应的间接原因，不是直接原因，而人们对诱发性事件所持的信念、看法、评价和理解即B，才是引起人的情绪及行为反应的更直接的原因。

（二）双方约定了责任、权利和义务

1.求助者的责任、权利和义务

责任：

（1）向咨询师提供与心理问题有关的真实资料；

（2）积极主动地与咨询师一起探索解决问题的方法；

（3）完成双方商定的家庭作业。

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权利：

（1）有权利了解咨询师的受训背景和执业资格；

（2）有权利了解咨询的具体方法、过程和原理；

（3）有权利选择或更换合适的咨询师；

（4）有权利提出转介或中止咨询；

（5）对咨询方案的内容有知情权、协商权和选择权。

义务：

（1）遵守咨询机构的相关规定；

（2）遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；

（3）尊重咨询师，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知咨询师。

2.咨询师的责任、权利和义务

责任：

（1）遵守职业道德，遵守国家有关的法律法规；

（2）帮助求助者解决心理问题；

（3）严格遵守保密原则，并说明保密例外。

权利：

（1）有权利了解与求助者心理问题有关的个人资料；

（2）有权利选择合适的求助者；

（3）本着对求助者负责的态度，有权提出转介或中止咨询； 义务：

（1）向求助者介绍自己的受训背景，出示执业资格等相关证件；

（2）遵守咨询机构的在关规定；

（3）遵守和执行商定好的咨询各方面的内容；

（4）尊重求助者，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知求助者。

（三）咨询时间与收费：

咨询时间：每周1次，每次50分钟。

咨询收费：无（学校不收费）

心理测验收费：无（学校不收费）

七、咨询过程

（一）咨询过程大致分为三个阶段：

第一阶段：诊断阶段。

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第二阶段：咨询阶段。

第三阶段：巩固阶段。

（二）具体咨询过程

第一次咨询： 20xx年1月1日

目的：1.了解求助者的基本情况,做出初步诊断。

2.与求助者建立良好的咨询关系。

3.确定求助者的主要问题。

4.探索改变意愿。

方法：摄入性会谈，心理测验法

过程：

1.填写咨询登记表，询问基本情况，介绍咨询中的有关事项与规定，双方的责任、权利与义务。

2. 摄入性谈话收集临床资料，探索心理问题产生的原因，探寻求助者的主要心理问题及改变意愿。

3.与求助者协商后进行心理测验：选择症状自评量表（SCL-90）、焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）测试其心理健康状况及严重程度。反馈心理测验结果。

4.根据收集的材料并结合初步印象给予初步分析。

5.与求助者经过认真协商，确定咨询目标，制定咨询方案。

6.布置咨询作业。列举五件以上“妈妈令我感到温暖的事情”。

第二次咨询：时间 20xx年1月7日

目的： 1.进一步加深咨询关系。

2.让求助者理解合理情绪疗法的原理及治疗过程。

3.帮助求助者明白自己的问题与不合理信念之间的关系。

4.指导求助者学会放松。

方法：合理情绪疗法、放松疗法

过程：1. 反馈咨询作业。在对“妈妈令我感到温暖的事情”作业反馈中，帮助求助者更好地感知母亲的爱与爱的表达方式。

2.举例说明合理情绪疗法的理论模型

3.启发、引导使求助者认识A、B、C三者之间的关系,并结合自己的情绪

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和行为问题，思考自身存在的不合理信念和错误认知模式。

4．帮助求助者掌握放松训练的原理和操作步骤，并进行放松训练

谈话（节选）：

咨询师： 你现在的心情是怎样的？

求助者: 糟糕透了！太没有意思了。

咨询师： 你认为是什么原因使你处在这样的一种状态呢？

求助者: 我觉得自己是个不受欢迎的人。没有人喜欢我。妈妈不理我了， 同学们也嫌弃我。

咨询师： 你什么时候感觉到自己是个不受欢迎的人的？

求助者: 这两个月来。

咨询师： 就在这两个月感觉明显，是吗？那说明什么问题呢？

求助者: ……说明我过去人缘还可以。

咨询师：你的意思是说你过去是个受欢迎的人。那你觉得你受欢迎的原因是 什么呢？

求助者: 他们说我真实、真诚、乐于助人、大气、不太计较。

咨询师：他们这样评价你说明他们喜欢你呀。

求助者: 但是现在不行了。

咨询师：你认为是什么原因导致了你现在的痛苦情绪？

求助者: 与妈妈的争吵。

咨询师：你和舍友说过这件事情吗？

求助者: 没有。

咨询师：在拿了舍友东西后，你和舍友们解释过你当时的想法吗？

求助者: 也没有。妈妈都不理解我，别人怎么会理解我？（过度概括化的不合理信念）

咨询师： 你拿舍友东西时，你的想法是：“老天怎么这样不公平？她能有

这样疼她爱她的父母，为什么我没有？”你很嫉妒她。想拿她心

爱的东西让她不高兴，对吗？

求助者: 唉，您怎么知道我是这么想的？

咨询师： 那我能理解你吗？

求助者: ……

咨询师： 别人能理解你吗？你还认为妈妈都不理解你，别人也都不会理解

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你吗？

求助者: 那样的看法不对。

咨询师： 一个人对生活中发生的大大小小的事件都会有些看法，有的是合

理的，有的是不合理的，不同的认识会导致不同的情绪状态。

求助者: 真的会这样吗？

咨询师：我们来举个例子。你有没有过去不爱吃，现在特爱吃的东西? 求助者: 香椿。过去我不吃，烂树叶子有什么好吃的，看到别人吃都觉得

不可思议。

咨询师：为什么现在吃了？

求助者: 后来知道香椿营养价值很高，味道很香，我就开始吃了，还特别

喜欢吃。

咨询师：是不是认知改变了你对香椿的态度？同一个事物，由于有不同的认

识，就会产生不同的情绪。所以，对事物的认知，才是引起情绪

的真正原因。

求助者: 真的是这么回事呢。

咨询师：生活事件或诱发事件并不是引起你负性情绪的直接原因，发挥作用

的恰恰是你对那些诱发事件的认识。你想想如果你将私拿别人的

事情向舍友解释解释，舍友可能会有怎样的反应？

求助者: 舍友现在讨厌我，也许是因为她们不了解我这样做的原因。如果

我告知她们我自己的经历与当时的情绪状态，她们会更多的了解

我，他们会改变对私拿事件的认知，也许他们会理解我、原谅我、包容我。

咨询师：非常好，看来你已经理解了ABC理论。

求助者: 我好像明白了这个道理。

咨询师：如果你多与妈妈心平气和地谈谈，多了解妈妈一些真实想法，你想

想你对妈妈的看法会发生改变吗？

求助者: 可能会吧。（思考）??也许我会发现妈妈是爱我的，只是她表

达爱的方式与别的妈妈不同而已。

??

通过归纳分析发现，求助者的不合理信念主要有： “妈妈都不理解我，别人怎么会理解我？”、 “我觉得自己是个不受欢迎的人。没有人喜欢我。”——这样的不合理信念是一类过度概括化的不合理信念。

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3.布置咨询作业

要求求助者每日练习1-2次，每次五分钟左右；对舍友解释私拿别人物品时情绪状态，将舍友的反应和态度变化写下来。

第三次咨询：20xx年1月13日

目的：让求助者领悟到只有改变不合理的信念才可改善自己现有的症

状，帮助求助者逐步放弃不合理的信念，代之以合理的信念。

过程：1.反馈咨询作业，对求助者坦诚面对舍友的勇气予以肯定，在对

舍友的反应与变化进行分析中深入理解ABC理论。

2.帮助求助者与自己所持有的不合理信念逐一进行辩论，让其逐步放弃不合理的信念。

3.帮助求助者树立合理的信念。

方法：会谈法 合理情绪疗法

在咨询过程中，咨询师帮助求助者同自己不合理的信念一一辩驳，并帮助其树立合理的信念，重新看待自己的问题。

4.布置咨询作业：回去后用本次咨询学到的方法继续与不合理的信念辩论，巩固已树立的合理信念；主动与妈妈进行沟通，努力理解妈妈削减自己生活费的真实想法。

第四次： 20xx年1月19日

目的：进一步巩固上次的咨询结果，强化已树立的合理信念；帮助求

助者领悟社会支持系统的重要性，教会求助者建立和利用社会

支持。

方法：会谈法

过程：

1.反馈咨询作业，对求助者已树立的合理信念予以进一步强化，并启发她运用新的理念来审视生活。顺利完成了与妈妈沟通的作业，理解了妈妈削减自己生活费的良苦用心（妈妈觉得孩子太依赖母亲了，又不积极进取。妈妈用这种方式促其反省和改进）。

2.帮助求助者重树人际交往信心，训练求助者人际沟通能力。

3.教会求助者建立和利用社会支持系统。

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第五次： 20xx年1月25日

目的：巩固咨询效果，评估咨询效果，结束咨询。

方法：会谈法、测验法

过程： 1.帮助求助者巩固和强化已建立起来的新的合理信念。

2.了解求助者对咨询的感受和体会。

3.指出继续努力的方向及注意的问题。

4.进行SCL-90、SAS、SDS的后测。

5.结束咨询。

八、咨询效果评估

1.求助者自我评估：经过5次向咨询师咨询，自身悲伤、焦躁、失落等痛苦情绪基本平复，睡眠和饮食基本恢复正常。自己理解了妈妈的苦心，也接受了母亲对自己表达爱的方式，得到了同学们的理解和帮助。自己觉得生活在大家的关爱和包容中，很温暖。

2.求助者周围人评估：辅导员说“她愿意敞开心扉与人交流了。”有的舍友说“她不再像个小刺猬了，我们不敢碰、不敢摸了。她向丢耳机的同学道歉了。” 有的舍友说“她告诉了我们她自己的经历，我们很理解她，也很愿意帮助她。她也愿意接受我们给她的帮助了。她也经常帮助我们做事情。” 有的同学说“她和她们宿舍同学的关系比原来还要好，现在学习劲头挺大的。” 有的同学说“她能见面和我们微笑，正视我们的眼睛了。原来老是低头看地。”

3.心理测验评估：

（1）症状自评量表 （ SCL-90）（1～5级评分）

躯体

化 强人际 抑焦虑 敌对 恐怖 偏精神 其迫 敏感 郁 执 病性 他 总分

1.5 1.6 1.8 1.5 1.6 1.4 1.3 1.5 1.2 1.3 133 经重新测验，该求助者咨询前后心理测量结果的比较，躯体化、焦虑、人际敏感、抑郁因子小于2分。测量总分的减分率为27%。

（2）焦虑自评量表（SAS）测验结果：总粗分37分，标准分46分，未超过SAS标准分分界值50分。

（3）抑郁自评量表（SDS）测验结果：总粗分39分，标准分49分，未超过SAS标准分分界值53分。

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测验表明：该求助者的不良情绪得到了显著改善，由此表明心理咨询有效,达到预期效果。

4.咨询师评估：求助者情绪基本恢复正常，纠正和放弃了对人际交往与自我评价的不合理信念，形成了合理信念，重构社会支持系统，已正常地投入到学习和生活中去，与母亲和同学关系恢复，并加深了感情。咨询基本达到了预期的目标。

【参考文献】

[1]郭念峰主编.心理咨询师(基础知识)[M]. 北京:民族出版社,2005 年7月第一版（20xx年6月重印）。

[2]郭念峰主编.心理咨询师(二级)[M]. 北京:民族出版社,2005 年7月第一版（20xx年6月重印）。

[3]郭念峰主编.心理咨询师(三级)[M]. 北京:民族出版社,2005 年7月第一版（20xx年6重印）。

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