心理咨询案例报告的内容及格式要求

案例报告要求包含原始咨询对话记录或详细的描述性咨询记录。

案例报告内容具体如下：

一、标题，摘要

标题：

标题应直接反映咨询案例的类型或咨询方法的特点。如“一例婚姻适应不良咨询案例报告”， “一例强迫症行为疗法案例报告”

注意：标题要合理、明确。例：一例离婚后不适应的咨询案例报告。

摘要：

陈述本案例的主要内容及运用的理论及方法，咨询效果的评估（150字左右）。

基本模式：咨询员运用XXX疗法，针对一例XXX进行了咨询。通过咨询，求助者的XXX得到了基本的解决（或控制），基本上达到了咨询的效果。经过这次咨询，证明XXX疗法对XXX进行咨询与治疗是有效的。

二、一般资料

求助者的人口学资料、生活状况、婚姻家庭、工作记录、社会交往、娱乐活动、自我描述等。

1．求助者的人口学资料

(1)性别、年龄、出生地、出生日期。

(2)职业、收人、经济状况、受教育状况。

(3)宗教信仰、民族、婚姻状况(未婚、已婚、离异)。

(4)现住址、邻里关系、社区文化状况(商业区、工业区、农村城乡结合部、文化区)、联系方式。

2．求助者生活状况

(1)居住条件。

(2)日常活动内容、活动场所。

(3)生活方式和习惯。

(4)近期生活方式有无重大改变。

三、主诉和个人陈述

主述：

当事人求诊的核心问题／症状及持续时间。

例：焦虑烦躁，注意力不集中，失眠两个月，伴食欲不振。加重一周。

注意：要能体现出求助者问题的所在，要合理。

个人陈述:

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较为详细地陈述求助者问题的发生原因、情绪反应、生理及心理上的反应、社会功能及社会支持等方面，问题发生的时间、持续时间、防御方式、有没有曾去咨询或治疗过等情况。

注意：以上内容将是你初步诊断的直接依据，因此，应尽可能详细。

四、既往史：既往躯体疾病和心理疾病的诊断，治疗经历

五、婚姻家庭及社会生活

1、婚姻家庭

(1)一般婚姻状况(自由恋爱、他人介绍、包办、买卖婚姻)，婚姻关系是否满意(性生活、心理相容度)。

(2)婚姻中有无重大事件发生，事件原因中有无道德和文化因素。

(3)家庭组成成员，对家庭各成员的看法，家庭成员在日常生活中的分工，自己在家庭中所起的作用。

(4)家庭中发生的重要事件和原因，原因中有无道德、文化因素。

2．工作记录

(1)对工作的态度、兴趣、满意程度。

(2)是否改变过职业，理由何在。

3．社会交往

(1)社交网以及社交兴趣和社交活动的主要内容。

(2)与自己交往最多、最密切的人有几个。

(3)能给予求助者帮助的人和求助者帮助过的人有几个。

(4)社交中互相在道德和法律方面的责任感。

(5)参加集体活动的兴趣如何。

4．娱乐活动

(1)最令求助者感到愉快的活动。

(2)求助者对愉快情绪体验的描述是否恰当。

六．个人成长史

包括婴幼儿期、童年期、少年期、青年期、重大生活事件及现在对它的评价。

（所述要与求助者的主要问题有关，特别是与其根源有关的。）

有无精神病史（或家族病史）

七、咨询师和他人观察（或观察和收集到的资料）

包括：当事人的精神状态、身体状态、社会工作与交往功能状况、心理测验结果、心理咨询师观察的结果，及求助者亲友等陪伴者反映的情况、其他方面搜集到资料。

也可以扩展到感知觉、思维能力、表达能力、意志、情绪反应等方面。

八、病因分析

生物学原因

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社会原因

认知（或心理、精神）原因

（以上因素不可缺少）

防御机制的分析（如果有就进行分析）

九、评估与诊断

1、评估包括确定造成当事人问题的关键点的分析、当事人的问题是否属于心理咨询的工作范围的确定、心理发育及心理健康水平的整体评估、病态信念的评估等。

2、诊断及诊断依据：

诊断要清楚地表示是什么心理疾病或心理问题，单独占一行。

如：一般心理问题-考试焦虑情绪不良，一般心理问题-离婚后情绪不良

3、鉴别诊断：

分别简要列出需鉴别的疾病及主要依据。

一般可从——

精神病的鉴别

重性心理问题

焦虑症

抑郁症

或其它病症角度考虑并鉴别分析

十、咨询目标与咨询方案

目标包括：具体目标、最终目标；或 近期目标、长远目标。

例：协助求助者解决离婚问题。

方案包括：制定方案的依据是什么？如何制定的？

内容包括：咨询目标的确定；运用的主要咨询方法的原理及技术要点；咨询师和当事人双方的责任与义务；咨询约定时间、咨询次数；费用标准等。

注意：

方案的制定是双方协商确定的，不是咨询师单方面确定的。

要注意所选用的方法与案例的情况相关、有效、可行的，其咨询效果是可信的。

如：针对儿童的问题运用了精神分析法是不可行的。

十一、治疗契约

1、治疗的总疗程、频率、间隔；

2、治疗地点；

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3、收费及其交费方式

4、预约与取消预约；

5、电话及其使用；

6、保密与伦理问题；

7、紧急情况的处理；

8、非正常性中止治疗；

9、转诊

十二、咨询过程

包括咨询阶段的划分，各阶段的主要任务与完成情况。（注意咨询阶段划分的依据）

每次咨询的任务、方法、过程等。

应记录最主要的处理方法与技巧。

可用摘录部分精彩的对话反映咨询的技巧。

注意事项：

1、咨询次数不等于咨询阶段，特别是“咨询阶段”，一般至少要安排两到三次咨询完成比较合理。

2、每次的咨询要有一定的内容，不能抽象地概括，如果能在每次的咨询过程中均有对话摘要更好。

3、咨询过程应与所选用方法的基本程序相吻合，而不是自己主观臆造出来的。咨询过程是按照咨询阶段进行的。

4、在咨询中使用了心理测量，必须说明是根据求助者的临床症状、求助者表示愿意配合的情况下实施的。测量的目的是为了确定求助者症状的程度，同时，也是诊断的一个依据。测量数据必须属实。 注意：不是任何案例都要通过心理测量来诊断的。

十三、咨询效果的评估

主观性的评估：求助者自我评估、 心理咨询师的评估

客观性的评估：家人或同事同学评估

科学依据的评估：心理测验的比较。

重要说明：1、案例报告当中不能有暴露求助者真实身份的信息（如姓名、住址、现在的工作单位等），

2、如果由于咨询过程当中上述有关信息未收集完整，请尽可能补充。

3、提供案例总的咨询时数在15-20小时以上。

4、求助者咨询过程中的有些信息，咨询师可以在汇报案例的过程中口头补充说明。

参考资料（尾注）：

可以是某专家的著作。注明作者姓名、书名、出版社名、出版时间、版次、页号等。

注意：《国家职业资格培训教程心理咨询师》不可以作为参考书籍，其他的教学书籍、科普杂志等均不可作为参考。

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第二篇：一名高中生的心理咨询案例报告

国家职业资格全国统一鉴定

心理咨询师文章

（国家职业资格二级）

文章类型：案例报告

姓 名： 身份证号： 所在省市： 所在单位：

一名高中生的心理咨询案例报告

XXX （姓名）

XXXXXXXX（单位）

摘要：本文针对一位高中生因一次偶然事件导致的强迫性行为进行了咨询，用认知领悟疗法分析了求助者存在的不合理认知，行为疗法改变了其行为模式，最终经过不断的分析讨论以及求助者自身的努力，使症状得以消失。

一、一般资料

赵×，男，18岁，高三理科班学生，性格内向，多疑虑，缺乏判断力，遇事不够果断，常犹豫不决。该求助者身体健康，无精神病家庭史。近一年来，行为不断强化，虽然知道没有必要，但无法控制。临近高考，自感问题加重，前来咨询。

成长经历：父母均为一般工人，由于工作关系，与父亲在一起的时间较少，多与母亲生活在一起，但由于母亲家教比较严格，从小性格较为内向，做事严肃认真，力求完美。

二、主述和个人陈述：

主述：“近一年来，因反复吐痰，影响学习，前来咨询。”

自述：“初中二年级的时候，有一天放学值日打扫卫生时，和一个同学打闹，同学不小心把扫帚从他头上扫过。当地人有一种说法，认为扫帚碰到头，就会有坏运气，要想消除坏运气，必须让对方给自己买一瓶水，喝了之后，才可能消除坏运气。开始，不太相信这些，并没有让同学给自己买水，但心里却很不舒服。没想到，过了几天，自己打篮球时，锁骨骨折。此时，他想到了扫帚的事，不禁怀疑是不是自己的厄运真的来了。于是，又要求那个同学给自己买一瓶水，虽然喝了水，但心里还是隐隐约约的担心，厄运未必能完全消除。到了初三，随着担心的加剧，一看到那个同学，他就很担心，必须要向他吐十次口水才能安心。如果哪次没有吐或没吐够数，他就很担心，什么事情都不能做，会反复担心厄运就要到了。后来发展到进到教室，也要吐痰十次，，回到宿舍也要转身十次才能坐下来看书写作业，上楼梯，一定要数台阶。初三结束后，高一、高二的时候，症状有所缓解，但到高三后，情况越来越糟，一进教室就吐痰，回到宿舍就的转身，这些令他十分烦恼，以至于无法学习，虽然他觉得没有必要，但就是控制不住，另一面，又担心如果不做，厄运就会真的到来。”

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三、观察和他人反映

咨询师观察到：来访者思维敏捷，语言流畅。说到最近的情况，充满了担忧，极力想摆脱这种不良行为，但似乎有心无力。

据班级教师及同寝人员介绍：他最近情绪低落，容易激动，发脾气，比较烦躁，行为同学们也觉得不可思议。学习、生活也比较消极。

四、心理测试结果与分析：

选择测试为SCL-90、SDS、SAS。

1、SCL-90测试各因子分如下：

躯体化2.3，强迫症状2.6，人际敏感2.5，抑郁2.7，焦虑3.9，敌对1.4，恐怖2.1，偏执1.0，精神病性1.6，其他1.6；总分195；阳性项目数45个。

躯体化、人际敏感、抑郁、焦虑、强迫症状因子分明显高于常模。

2、抑郁自评量表（SDS）分：粗分45 分，标准分56分，提示有轻度抑郁。

3、焦虑自评量表（SAS）分：粗分44分，标准分55分，提示有轻度焦虑。

五、评估与诊断

根据对来访者的资料进行分析，该求助者智力水平正常；性格内向，焦虑、痛苦、情绪低落、易烦恼，对各种刺激反应较强，行为反复。按照诊断原则，可以诊断为强迫性神经症。原因如下：

1、根据病与非病三原则，该求助者知情意统一，对自己的心理问题有自知力，有主动求医的愿望，无思维逻辑的混乱，无感知觉异常、幻觉、妄想等精神病症状，因此可以排除精神病。

2、根据求助者的躯体疾病历史、精神病家族史及遗传史，排除脑器质性病变。

3、根据求助者对自身症状有完整的自知力和强烈的求医行为，首先排除精神病性心理紊乱。

根据许又新教授对神经症的诊断标准：病程7个月，评2分;病人自己摆脱不了，需借别人的帮助和处境的改变才能摆脱，评2分;学习效率显著下降，有反复强迫行为表现，评2分;总分为6分，神经症的诊断是可以成立的。

结合SCL-90和SAS、SDS的阳性分数分析，该求助者虽有轻度抑郁和焦虑症状，但其强迫症状为主要症状，故考虑诊断为强迫性神经症。

六、咨询目标的制定

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根据以上所作的评估与诊断，和求助者进行协商，确定咨询目标如下：

具体目标与近期目标：减少求助者出现的反复强迫行为，使学习步入正轨，多和老师同学接触，以良好的心态投入到正常的学习和生活中去，顺利的参加高考。

最终目标与长期目标：完善求助者个性，增强其社会适应能力。

七、咨询方案的制定

1、主要咨询方法与使用原理：认知领悟疗法、行为疗法。

强迫症的核心症状是恐惧和不安全感，这种情绪又经“万一”的担心而体现出来。因此，要使患者了解那种盲目的、不符合正常逻辑的认识和情感以及冲动来自何处，帮助患者真正认识到他所采取的措施是可笑的、幼稚的。从而自觉的放弃他。治疗的重点之二是让病人认识到，怕万一出错的想法也是属于幼稚的症状，是初级思考式的体现。最后使病人对症状“顺其自然”。因此，只有通过认知领悟疗法让病人明白了症状产生背后的根源，才能从行为上改变自己。

行为疗法比较适合于以强迫动作作为主症的病。包括系统脱敏法、思维阻断法、宣泄法等。这种疗法对于消除强迫症状有很好的疗效。

根据上述分析及求助者比较年轻、文化水平较高的特点，采用认知领悟疗法以及行为疗法比较合适。

2、双方责任、权利和义务

咨询过程中，求助者的责任、权利和义务：

责任：

（1）向咨询师提供与心理有关的真实资料。

（2）积极主动与咨询师一起探索解决问题的方法。

（3）完成双方协定的作业。

权利：

（1）有权利了解咨询师的受训背景和职业资格。

（2）有权利选择咨询师。

（3）有权利提出转介或终止咨询。

（4）对咨询方案、咨询收费、咨询时间有知情权、协商权和选择权。

义务：

（1）遵循咨询机构的有关规定。

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（2）遵守和执行双方协定的咨询方案、咨询收费、咨询时间等方面的规则。

（3）尊重咨询师，按照约定时间不失约、不迟到，如有特殊情况提前通知咨询师。 咨询师的责任、权利和义务：

责任：

（1）遵守职业道德，遵守国家有关的法律法规。

（2）帮助求助者解决心理问题。

（3）严格遵守保密原则，并说明保密例外。

权利：

（1）有权利了解与求助者心理问题有关的个人资料。

（2）有权利选择合适的求助者。

（3）本着对求助者负责的态度，有权利提出转介或终止咨询。

义务：

（1）向求助者介绍自己的受训背景，出示营业执照和职业资格等相关证件。

（2）遵守咨询机构的有关规定。

（3）遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容。

（4）尊重求助者，遵守预约时间，如遇特殊情况提前告知求助者。

3、咨询时间与收费标准

咨询时间：每周一次，每次50分钟。

咨询收费：由于是学校学生，属于义务咨询。

八、咨询过程

1、咨询阶段大致分：

（1）咨询初期阶段：了解求助者的情况，建立咨询关系，进行心理诊断，确立咨询目标。

（2）咨询中期阶段：帮助来访者分析和解决问题，改变其不适应的认知、情绪或行为。

（3）咨询巩固阶段：检查和巩固成果。

2、各阶段的任务与完成（具体咨询过程）

第1次：

目的：

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（1）了解基本情况，搜集相关信息

（2）建立良好的咨询关系

方法：会谈法、心理测验法

过程：

（1）填写咨询登记表，询问基本情况。

（2）介绍心理咨询的性质、咨询过程中的有关注意事项与规则。

（3）与求助者交谈，收集相关资料，探寻求助者的心理问题及改变意愿。

（4）做SAS、SDS、SCL-90的心理测验。

具体：赵某的行为很明显是强迫行为，第一次咨询，耐心听完其讲解后，对其表示理解，并进一步说出了他的苦恼，因过渡担忧导致行为的反复，同时，高考逼近，进一步导致紧张，吐口水和转身频率增高。在共情的基础上，赵某得到了接纳和认可，并树立了治疗的信心，进而在赵某同意的基础上，做了相关测验，以有利于进一步诊断。

第二次：

目的：

（1）确定咨询目标，经双方协商制定咨询方案。

（2）采取认知领悟疗法，使其认识到强迫行为的原因，看到问题的本质。 方法：会谈法、认知领悟疗法

具体：针对赵某的问题，详细向赵某解释了他病症背后的原因：扫帚碰头带来厄运，是一种迷信说法，把扫帚碰头和厄运联系起来不符合逻辑。每个人都可能会遇到锁骨骨折的事情，当事人把锁骨骨折和厄运相联系也是幼稚的，不合常理的。面对高考，当事人可能不够自信，担心学习搞不好，考不上理想的大学，当事人采取了一种幼稚的方法来释放和缓解这种担心，就是吐口水，转身。其实，吐口水、转身和学习是互不相干的两件事。而当事人之所以这样做，可能是因为压力大。听了这样的解释，当事人说确实是这样的。咨询结束后，建议赵某回去好好思考我说的话是否有道理，并希望帮助赵某看到问题的本质。

第三次：

目的：运用行为疗法中思维阻断法来协助赵某克服其强迫行为。

方法：行为疗法

具体：和赵某一起探讨阻断时所用的语言“停止”，当出现这些症状的时候，赵某必 5

须很坚定的对自己说“停止”，然后平静地对自己暗示说“我现在没事了，去做应该做的事情吧”。同时建议带着病症生活，对这些症状采取“顺其自然”、为所当为的策略。赵某承诺回去一定尝试着做。后来，在接下来的咨询中，经过赵某的努力，他的症状逐渐减轻了。

九、咨询效果评估

1、求助者自我评估：“感觉情绪稳定了许多，心情也恢复了平静，强迫行为已基本消失。”

2、心理咨询师的评估：

半年后，赵某的症状已完全消失，并顺利的参加了高考，考上了一所本科学校。

参考文献：

郭念锋主编《心理咨询师》民族出版社20xx年7月版

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