附件

建设项目水资源论证报告表

（试  行）

项目名称：                                        

申请人（盖章、签字）：                            

编制单位（盖章）：                                

编制时间：      年     月     日

江西省水利厅

二〇##年三月

填  表  说  明

1、根据《取水许可管理办法》，对于取水量较少且对周边环境影响较小的建设项目，申请人可不编制建设项目水资源论证报告书，但应当填写建设项目水资源论证表。

2、本表须由建设项目水资源论证甲级或乙级资质单位填写。

3、“建设项目基本情况”页有关内容说明：

（1）“建设单位或个人”：填写建设工程的所有权人。

（2）“联系地址”：个人填写户籍所在地或经常居住地；法人或者其它组织填写主要办事机构所在地。

（3）“项目性质”：指新建、改建、扩建。

（4）“取水地点”：是指取水工程所在地点的名称，须填写到村镇或街道办一级，并填写经纬度坐标。

（5）“取水水源名称”：取地表水的填写取水的江河湖库名称;取地下水的名称可不填；取再生水与矿井疏干水的填相应的再生水供应单位和矿坑名称。

（6）“取水水源类别”：按照湖泊、水库、河道、浅层地下水、深层地下水填写；

（7）“取水方式”：取地表水为蓄、引、提；取地下水为单井、自流。

（8）“取水用途”：按照城市生活、农村生活、工业和农业等填写，多种用途的一并注明。

（9）“取水量年内月分配表”：水电项目可根据年内发电量分配比例填写。

（10）“退水地点”：填写退入江河湖泊的地方，具体填写到村镇一级，并填写经纬度坐标。退入市政污水处理厂的，须填写污水处理厂的名称。

4、对于改、扩建工程，在相应栏目说明已建工程情况，内容包括：工程概况、取水许可情况（含取水许可证编号，批准取水水源、水量及取排水口位置）、历年实际取用排水量情况、水资源费缴纳情况、用水水平分析、节水和水资源保护措施等，可附页说明。

5、本表还需提供下列附图及附件：

（1）附图：建设项目所在流域水系及位置图；水资源论证范围及分析范围图；项目所在位置水功能区划图。

（2）附件：论证表编制委托书（函）；如有受影响的单位，附受影响方的意见或补偿协议。

6、本表（报批表）须由3名以上专家提出意见，可不举办专门的评审会。表中须附专家组人员名单。

7、本表一式四份。经水行政主管部门审查批准后，一份留批准的水行政主管部门，一份送上级水行政主管部门备案，一份送项目审批部门作为审批项目依据，一份留建设项目业主。

8、若本表空间不够，可附页说明。

建设项目基本情况

取水水源论证（地表水）

取水水源论证（地下水）

结论与建议

专家评审意见

审批机关审查意见

第二篇：江苏省建设项目水资源论证报告申请书

附件三十

江苏省建设项目水资源论证报告

申请书

编号：（    ）字申〔    〕第     号

申请单位（个人）：         （盖章）

申请日期：    年    月    日

江苏省水利厅印制

填表说明

一、本书根据《国务院对确需保留的行政审批项目设定行政许可的决定》（中华人民共和国国务院令第412号）和《建设项目水资源论证管理办法》（水利部、国家发改委第15号令）的规定，适用本省境内建设项目水资源论证报告申请审批工作。

二、本表由审批机关统一编号。

三、“申请单位”，由一个单位兴办取水工程的，填写该单位的名称；由几个单位联合兴办的，填写其协商推举的代表单位名称；单位与个人联合兴办的，填写单位名称。推举的代表应提交有关联合兴办单位出具的书面证明。

四、“单位性质”栏中应分别填写“国有”、“集体”、“私营”或“外商独资”、“中外合资”、“中外合作”等。

五、“申请取水理由”栏中除填写取水理由外，还应填写申请取水标的。

六、“取水水源”栏中填写取水水源类型，即地表水（江河、湖泊）、地下水。

七、“取水方式”栏中填写凿井、提水、引水及其他利用水工程或机械取水设施的各类取水形式。

八、“其他需要说明的事项”栏中填写表中未尽事宜而又必须强调的问题。如取水对其他取水或河道工程有不利影响，应在该栏说明。

九、本申请书一式六份。一份留省水行政主管部门作为监督检查的依据；一份送省水利厅行政审批服务中心；一份送项目审批部门作为审批项目依据；一份送建设项目实施所在地市水行政主管部门；一份送建设项目实施所在地县（市、区）水行政主管部门；一份留本单位（个人）作为实施依据。

十、申请人对审查意见有争议的，可依法申请行政复议或者提起行政诉讼。