受控文件号：
曳引式杂物电梯
年 度 自 检 报 告
报告编号
使用单位 自检日期
甘肃祥丰电梯有限公司
说 明
1、本报告适用于电力驱动曳引式杂物电梯的年度自行检查。
2、检验依据
TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》
TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》
杂物维护说明书
3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√”、“×”和“／”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据。
4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
5、检验条件应符合TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》的规定。
6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。
7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。
8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。
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年 度 自 检 报 告
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技术资料审查
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自 检 项 目 与 结 果
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急开锁装置；条文序号为6.8（2）得项目，间接机械连接得门扇中未被锁住门扇上得电气安全装置可以不检验；其他标有★的项目，可以不检验。
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第二篇：杂物电梯安装自检报告20xx
曳引式杂物电梯
施 工 自 检 报 告
报告编号 使用单位 自检日期
XXX电梯有限公司
说 明
1、本报告适用于电力驱动曳引式杂物电梯的安装、改造、重大维修的自检。
2、检验依据
TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》 GB25194-2010《电梯制造与安装安全规范》
杂物电梯设计文件
3、“自检结果”、“审查结果”栏中“√”、“×”、“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据。
4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
5、检验条件应符合TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》的规定。
6、对于改造和重大维修的电梯，对改造和重大维修涉及的相关项目及其内容按照本报告进行检验，其他项目按照定期检验的要求进行检验，并在备注栏加以必要的说明。
7、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。
8、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。
9、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。 注：本自检报告中所有项目适用于施工自检，其中带“*”标识的条款适用于改造和重大维修未涉及的按照年度自检要求进行检验的项目。
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技术资料审查
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自 检 项 目 与 结 果
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