了解19xx年实行人民公社后农村怎样开展集体劳动的？
了解农民在1959-19xx年我国发生三年自然灾害时期的生活水平怎样？
了解90年代农村产业结构调整及当今土地流转是怎么一回事？农民对此持何态度？
尽可能更多的认识原始劳动工具，以及这些工具曾经发挥的重要作用？为什么现在慢慢被淘汰？
了解80年代农田承包到户是怎样回事？农田承包到户后这20年，五里村发生了哪些变化，彩电、冰箱、摩托车的拥有量如何？
了解被访农户家在60-70年代的生产、生活、住房等情况；了解手表、自行车、缝纫机的拥有量如何？
传统农业和现代农业的异同和利弊。
了解被访农户家近30年来在以上几方面的变化。
现在农田主要种植什么农作物，产量如何，收入怎么样？
三留守：留守老人、、留守妇女、留守儿童。
孤寡老人的生活情况的调查。
大学生做村官，你们如何看待？
了解现代高科技电子产品在农村是否普及，对农民的生活有哪些影响？
了解农民对养老保险和农村合作医疗的认识情况。
了解现在的农户对子女教育有哪些看法和想法？自己当年是怎样的一种教育情况？
农民子女就业状况调查，读书子女和未读书子女在就业和生活状况比较。
了解五里村现在子女受教育存在哪些困难？
对周边外来工人员的生活现状及子女教育情况调查。
农民小时候的玩具有哪些？现在农村孩子的玩具有哪些？这些玩具怎样培养儿童的情商和智商方面能力？
农村目前的环境情况，有没有什么突出问题？对于解决农村环境现状，农民朋友有什么建议？
农村里的乡村民俗等情况的调查。
五里村农民朋友小时候玩什么游戏？现在农村的小孩玩什么游戏？学一学农村里的游戏。
关于五里村村民的邻里关系调查。
对五里村村民的精神文化生活的调查。
是否跳广场舞，广场舞在农村的地位？跳广场舞有哪些利弊？
关于青年农民阅读情况的调查。
第二篇：基线调查参考提纲：新型农村合作医疗试点工作20xx719xx133436
新型农村合作医疗试点工作基线调查参考提纲
一、县（市、区）基本情况调查
市 县（市、区） 年份：
（一）基本情况
1.总人口数 人；其中全县农业人口数 人
2.贫困人口数 人；4.财政供养人口数 人
3.民政实际给予困难补助人口数 人
4.乡镇总数 个，乡镇卫生院 个
（二）经济状况
1.国内生产总值 万元；2.农民人均纯收入 元
（三）财政状况
1.全县财政收入 万元
1.1其中，本级财政收入 万元
1.2其中，上级财政转移 万元
2.全县财政支出 万元
3.卫生事业费（包括中医事业费） 万元
4.县民政事业费 万元
4.1困难补助费总金额 万元；其中用于疾病困难补助 万元
5.全县扶贫专款 万元；5.1来自上级拨款 万元
5.2扶贫贷款 万元；5.3卫生扶贫专款 万元
—1—
（四）疾病分布情况
全县住院病人前十位疾病构成（按ICD—9） 疾病种类 构成%
—2—
二、县级医疗机构调查
（包括县医院、中医院、妇保院及其它拟确定为定点医院的机构）
1.年平均职工人数 人；2.年开放床位数 张
3.实际占用总床日 ；4.固定资产总值 万元
4.1医疗设备总价值 万元
5.全年门急诊人次 ；6.年出院人次数 （附出院病人一览表）
7.年总收入 万元
7.1其中：专项拨款 万元
7.2差额预算补助 万元
7.3业务收入 万元
7.3.1医疗收入 万元
7.3.1.1其中门诊医疗收入 万元
7.3.1.2住院医疗收入 万元
7.3.2药品收入 万元
7.3.2.1其中门诊药品收入 万元
7.3.2.2住院药品收入 万元
8.年总支出 万元；8.1业务支出 万元
8.1.1医疗支出 万元；8.1.2药品支出 万元
9.收支结余额 万元；10.医疗欠费额 万元
11.转院病人数 人；11.1其中转到高级医院的 人
—3—
三、乡镇基本情况调查
县 乡镇 年份
（一）基本情况
1.全乡总人口 人；1.1其中农业人口数 人
2.全乡贫困人口数 人；3.财政供养人口数 人
4.全乡民政实际给予困难补助人口数 人
（二）经济状况
1.国内生产总值 万元；2.农民年人均纯收入 元
（三）财政状况
1.全乡财政收入 万元
1.1其中，本级财政收入 万元
1.2其中，上级财政转移 万元
2.全乡财政支出 万元
3.卫生事业费（包括中医事业费） 万元
4.乡民政事业费 万元
4.1用于困难补助 万元；4.1.1用于疾病困难补助 人
5.全乡扶贫专款 万元
5.1来自上级拨款 万元；5.2扶贫贷款 万元
5.3卫生扶贫专款 万元
—4—
四、乡镇卫生院调查
1.年平均职工人数 人；2.年开放床位数 张
3.实际占用总床日 ；4.固定资产总值 万元
4.1医疗设备总价值 万元
5.全年门急诊人次 ；6.出院人次数 （附出院病人一览表）
7.年总收入 万元，其中：
7.1专项拨款 万元；7.2差额预算补助 万元
7.3业务收入 万元
7.3.1医疗收入 万元；
7.3.1.1其中门诊医疗收入 万元
7.3.1.2住院医疗收入 万元
7.3.2药品收入 万元
7.3.2.1其中门诊药品收入 万元
7.3.2.2住院药品收入 万元
8.年总支出 万元；8.1业务支出 万元
8.1.1医疗支出 万元；8.1.2药品支出 万元
9.收支结余额 万元；10.医疗欠费额 万元
11.转院病人数 人
11.1其中转到上级医院的病人数 人
—5—
五、村级卫生机构调查
（一）基本情况
1．全县行政村总数 个；自然村数 个
2．乡、村个体开业诊所数 个，其中在乡 个，在村 个
3. 村卫生室总数 个
3.1村集体办 个；3.1其中乡医承包 个
3.2乡村医生联办 个；3.3乡卫生院设点 个
3.4个体办 个；3.5其他 个
4．实行一体化管理的村卫生室 个
5．乡村医生总数 个
（二）村卫生室运行情况 县 乡 村
1.村卫生室人数 人；2.年诊治病人数 人
3.年总收入 元；3.1其中药品收入 元
4.上月诊治病人数 人；5.上月总收入 元
5.1其中药品收入 元
6.药品种数 种；6.1其中中成药 种
—6—
六、家庭一般情况调查 县 乡 村
1.前半年内，常住在家里人数（包括非您家户籍人口，如亲戚、保姆等）： 人
2.您的家庭类型：
1）城镇家庭 2）农村家庭 3）混合型家庭
3.您家实际生活用房建筑面积约 平方米
4.您家离最近医疗点的距离：
1）不足1公里 2）1－ 3）2－ 4）3－ 5）4－ 6）5公里以上
5.去最近医疗点步行所需时间为多少分钟？（步行或乘车）
6.去年一年您全家总收入多少元？（政府补助包括在其中）
7.全家每月平均生活消费支出共多少元？
7A其中：食品支出多少元？
7B衣着及日用品支出多少元？
7C交通、通讯支出多少元？
7D住房、水电及燃料支出多少元？
10E药品、医疗服务及用品支出多少元？
7F文化教育及娱乐支出多少元？
7G娱乐支出多少元？ ；7H其他支出多少元？
8.如果建立新型农村合作医疗制度，政府每年人均补助10元，个人每人每年最低交10元，主要补助农民的大额医疗费用或住院医疗费用。您 —7—
认为参加合作医疗对您的家人是否值得？
1）值得 2）不值 3）不知道
9.调查前一年，您家是否有需要叫救护车的情况？
1）是 2）否（跳问13）
10A 若有，有几次？
10B 拨打急救电话后，医护人员在多少分钟以后到达？
11.您家是否被列为本地的贫困户或低保户？
12A 若是，您认为主要致贫原因：
1）劳动力少抚养人口多 2）自然条件差或灾害
3）因看病或疾病损伤原因 4）人为因素 5）其他
13.调查前一年您家是否享受国家或集体的任何形式的补助？ 14A 如是，各种补助折合成人民币每年是多少元？ 15A 到目前的存款是多少元？
15B 到目前的欠账是多少元？
—8—
七、农民家庭健康调查
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八、医疗服务需要利用和费用调查
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九、年出院病人一览表
（所有医疗机构均应提供）
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