编号： （内部编号）

曳引（强制）驱动电梯

年 度 自 检 报 告

使用单位 设备代码 自检日期

说 明

1、本报告格式适用于曳引（强制）驱动电梯的年度自行检查。

2、检验依据

TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》 TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》

电梯使用维护说明书

3、“自检结果”和“审查结果”栏中填写“符合”、“不符合”和“无此项”。要

求测试数据的项目应填写实测数据。

4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。

5、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强

制驱动电梯》的规定。

6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用

章的自检报告无效。

7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，

如作修改，修改处应有修改人员的签章。

8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。

共9页 第1页

年 度 自 检 报 告

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使用单位资料自查表

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维保单位自检项目表

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2、标注★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯，可以不检验、或者可以按照《电梯监督检验规程》(国质检锅[2002]1号)中的有关规定进行检验的项目。其中条文序号为

2.10(1)的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验。

共9页 第9页

共9页 第10页

第二篇：乘客电梯年度自检报告

曳引驱动电梯年度自检报告 有无机房：

使用单位：

设备代码：

设备名称：

设备类型：

维保单位联系人：

使用单位地址：

使用单位联系人：

维保单位： 有机房□ 无机房□ 曳引式客梯□ 曳引式货梯□ 病床电梯□ 观光电梯□ 汽车电梯□ 乘客电梯□ 载货电梯□ 电话： 电话：

说 明

1、本报告格式由 公司编制，适用于曳引驱动电梯的年

度自行检查。

2、检验依据TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》

GB7588 《电梯制造与安装安全规范》

电梯设计文件

3、要求测试数据的项目应填写实测数据，可填写在“检验项目及其内容”

栏里或者“检验结果”栏里，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。

4、“检验结果”栏的填写：对于A类、B类检验项目，“○”、“×”、“/”分

别表示“合格”、“不合格”和“无此项”；对于C类检验项目，“△”、“×”、“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。

5、“检验结论”栏的填写： “○”、“×”、“/”分别表示“合格”、“不合格”

和“无此项”。

6、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。

7、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引

与强制驱动电梯》的规定。

8、对于改造和重大维修的电梯，对改造和重大维修涉及的相关项目及其内

容按照本报告进行检验，其他项目按照定期检验的要求进行检验，并在备注栏加以必要的说明。

9、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无

效。

10、本报告用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有

修改人员的签章。

11、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。

曳引驱动电梯年度自检报告

使用单位资料自查表

注2：带“※”检验项目不适用无机房曳引电梯。

注3：标★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯，可以不检验，或者可以按照《电梯监督检验规程》（国质检锅[2002]1号）中的有关规定进行检验的项目，其中条文序号为2.10（1）的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验；标有▲的项目为发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第2.8项）检验项目，无此情形可以不检验，按“无此项”处理。

附表1

抽查层站记录表

（按《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）规定的检验方法进行检验，记录检验的层站，用阿拉伯数字表示。）

附表2

记事栏