急性心肌梗死病人标准护理计划
急性心肌梗死是在冠状动脉病变的基础上,发生冠状动脉血供急剧减少或中断,使相应的心肌严重而持久地缺血所致心肌坏死。主要表现有持久的胸骨后或心前区剧烈疼痛,伴有恶心、呕吐、大汗、烦燥不安等,含服硝酸甘油无效,严重者可发生心律失常、休克或心力衰竭,甚至危及生命。心肌梗死治疗原则为保护和维持心脏功能,挽救濒死的心肌,防止梗死扩大,缩小心肌缺血范围,及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症,防止猝死,使病人不但能度过急性期,且康复后还能保持尽可能多的有功能的心肌。常见的护理问题有:①疼痛;②恐惧;③焦虑;④自理缺陷;⑤活动无耐力;⑥心输出量减少;⑦知识缺乏;⑧便秘;⑨潜在并发症--心力衰竭;(10)潜在并发症--心源性休克;(11)潜在并发症--心律失常;(12)潜在并发症--心脏骤停。
一、疼痛
[相关因素]
心肌缺血、缺氧。
[主要表现]
胸骨后剧烈疼痛,伴烦躁不安、出汗、恐惧,或有濒死感。
[护理目标]
1、病人主诉疼痛次数减少,程度减轻。
2、能识别引起疼痛的因素。
3、能够运用有效的方法减轻或缓解疼痛。
[护理措施]
1、遵医嘱给予镇痛处理。
2、向病人解释引起疼痛的原因,指导病人避免心绞痛的诱发因素。
3、密切观察有心律失常、病人面色、心率、呼吸及血压变化,并记录。
4、指导病人采用放松技术,如深呼吸、全身肌肉放松。
[重点评价]
病人疼痛缓解的程度。
二、恐惧
[相关因素]
1、胸闷不适、胸痛、濒死感。
2、因病房病友病重或死亡。
3、病室环境陌生/监护、抢救设备。
[主要表现]
心情紧张、烦躁不安。
[护理目标]
1、病人能说出恐惧感觉。
2、安全感和舒适感增加。
3、能采取应对方法。
[护理措施]
1、鼓励病人表达自己的感受,对病人的恐惧表示理解。
2、尽快地使病人熟悉环境并介绍监护系统等医疗设备。介绍治疗成功的病例,增强病人战胜疾病的信心。
3、抢救危重病人时用屏风遮挡,减少不良刺激。
4、护理工作中应从容、镇定,避免紧张、忙乱。
5、及时解除病人的痛苦,以增强其安全感和舒适感。
6、关心病人,经常给予病人减轻恐惧状态的语言性和非语言性安慰,如握住病人的手等。
[重点评价]
病人的安全感和舒适感。
三、焦虑
[相关因素]
1、身体和心理上的异常感觉。
2、环境和日常生活发生改变。
3、社会经济状况的影响。
[主要表现]
精神沮丧、郁闷。
[护理目标]
1、病人能描述焦虑的症状。
2、能运用有效的应对机制减轻焦虑程度或控制焦虑。
[护理措施]
1、耐心向病人解释病情,消除心理紧张和顾虑,使能积极配合治疗和得到充分休息。
2、提供安全和舒适的环境,促进病人对治疗护理的信赖:
3、及时缓解病人疼痛,提供表达情感的机会,消除不良刺激,避免与其他有焦虑的病人或家属接触。指导病人作缓慢深呼吸。创造轻松和谐的气氛,保持良好心镜。
[重点评价]
1、病人认识焦虑的程度,主动采取的应对机制。
2、心理上的舒适程度。
四、自理缺陷
[相关因素]
1、疼痛不适。
2、活动无耐力。
3、医疗受限。
[主要表现]
日常生活不能自理。
[护理目标]
1、病人卧床期间,生活需要得到满足。
2、恢复到原来的日常生活自理水平。
[护理措施]
1、心肌梗死急性期卧床期间协助病人洗漱进食、大小便及个人卫生等生活护理。
2、将病人经常使用的物品放在易拿取的地方,以减少病人寻找东西时的体力消耗。将呼叫器放在病人手边,听到铃响立即给予答复。
3、提供病人有关疾病治疗及预后的确切消息,强调正面效果,以增加病人自我照顾的能力和信心,并向病人说明健康程序,不要允许病人延长卧床休息时间。
4、在病人活动耐力范围内,鼓励病人从事部分生活自理活动和运动,以增加病人的自我价值感。
5、让病人有足够的时间,缓慢地进行自理活动或者在活动过程中提供多次短暂的休息时间;或者给予较多的协助,以避免病人过度劳累。
[重点评价]
病人生活需要是否得到满足。
五、活动无耐力
[相关因素]
1、疼痛/不适。
2、氧的供需失调。
3、虑弱/疲劳。
4、心律失常。
5、强制性活动受限。
[主要表现]
活动耐力降低,体力不支。
[护理目标]
1、病人的活动耐力在逐渐增加。
2、在活动后不出现心律失常和缺氧的表现,表现为脉搏、血压、呼吸正常。
3、能参与所需求的身体活动。
4、进行活动时,虑弱/疲劳感减轻或消失。
[护理措施]
1、心肌梗死急性期嘱病人卧床休息,但应向病人说明康复程序:
2、第1-3d:绝对卧床休息,进食、大小便、翻身及个人卫生等日常生活由护理人员协助。第3-6d:卧床休息,鼓励病人在醒时每小时深呼吸及伸屈两足几次,也可做些轻缓的四肢主动与被动活动,以减少血栓形成和肌肉萎缩。无合并症者,可坐在床上或床旁椅上,起坐时间从每次20-30min 逐渐增加,开始起坐时动作要缓慢,预防体位性低血压,有合并症者根据病情延长卧床时间。第1周后:可下地床边活动,走动时间逐渐增加,以不疲劳为宜。第1-2周:逐渐增加活动,可在室外走廊散步,上厕所等。第3-4周:可出院。第2-3个月:可恢复正常生活。
3、多巡视,了解病人的需要,帮助病人解决问题。
4、保证病人充足的睡眠。心肌梗死恢复期,不要过量限制活动及延长病人卧床休息时间。
5、把障碍物从病人经常走动的区域移开,以提供病人安全的药预防发作。
6、按心绞痛发作的规律,在必要的体力活动前给予硝酸甘油药预防发作。
7、若病人在活动后出现呼吸加快或呼吸困难,脉搏过快或在活动停止3min后仍未恢复,血压有异常改变,胸痛,眩晕或精神恍惚等反应,则应停止活动,并以此作为限制最大活动量的指征。
8、合理安排每日的活动计划,在两次活动之间给予休息时间,指导并鼓励病人自行设计活动计划表:
9、最大活动量应逐渐增加,以不引起不适症状为原则,避免过度疲劳。避免重体力劳动,精神过度紧张的工作或过长的工作时间。避免剧烈劳动或竞赛性的运动。在任何情况下,心绞痛发作时应立即停止活动就地休息。
10、经常参加一定量的体力劳动及进行适当的体操和活动,既可帮助神经系统从疲劳中恢复,又有助于侧支循环的建立。
[重点评价]
1、病人的活动耐力增加程度。
2、活动期间监测心率、心律、血压、脉搏和呼吸的变化。
六、心输出量减少
[相关因素]
心肌梗死。
[主要表现]
心悸、气促。血压下降,脉压差小。
[护理目标]
病人心输出量改善表现为生命体征稳定。
[护理措施]
1、尽可能减少或排除增加心脏负荷的原因及诱发因素。
2、控制水钠摄入量和输液速度并记录。
3、监测血压、脉搏、脉压、心率、心律、尿量、出入水量。
[重点评价]
病人的生体征、脉压、尿量、心律、出入水量。
七、知识缺乏
[相关因素]
1、新出现的疾病,未接受过有关教育。
2、与年龄及文化层有关。
[主要表现]
1、对疾病缺少认识。
2、对治疗、危险因素缺少认识。
[护理目标]
1、病人能描述心绞痛的症状。
2、能说出不良生活习惯及行为对康复的影响。
3、能说出健康自护的方法及要求。
[护理措施]
1、针对病人的顾虑给予解释和教导。根据病人身体和心理状态选择适合的教导计划。在病人理解基础上教授,必要时重复有关重要信息,直至理解和掌握。
2、教导病人和家属体力活动前的活动后休息的重要性。
3、给病人提供医生所开药物的书面材料及服药时间表,以使病人每天有规律地定时服药。
4、讨论可能与病人的心脏病有关的危险因素。针对危险因素逐渐进行教育。
5、利用明确的反馈信息保证病人对治疗计划的理解。
[重点评价]
病人对疾病知识的了解程度。
八、便秘
[相关因素]
1、活动减少。
2、饮食不当:液体摄入量不足,饮食中缺乏粗纤维。
3、体位改变。
4、环境影响,缺少隐蔽性。
5、虚弱。
[主要表现]
大便干结,超过2d未解大便。
[护理目标]
1、病人能运用缓解便秘的有效方法。
2、能有规律排便。
[护理措施]
1、安排合适的排便时间及允许排便的体位。消除或减少便秘的促成因素。向病人及家属强调预防便秘的重要性和有效性。不习惯于床上排便的病人,应向其讲明病情及需要在床上排便的理由并用屏风遮挡。
2、根据病情指导病人合理饮食,建议进食适量的高纤维素饮食,烹调时增加植物油用量。
3、保证每日液体入量在1500-2000ml,心衰病人应适当减少并制定液体入量计划。
4、告诉病人排便时不要太用力,可在排便用力时呼气,必要时在监护下排便,以预防生命体征发生改变。
5、遵医嘱给予大便软化剂或缓泻剂。
[重点评价]
病人排大便情况:包括次数、颜色、量和性状。
九、潜在并发症--心力衰竭
[相关因素]
1、梗死面积过大、心肌收缩力减弱。
2、输入的液体过多、过快。
[主要表现]
咳嗽、气短、心悸、紫绀。严重者出现肺水肿表现。
[护理目标]
1、病人能说出心力衰竭的诱因及预防措施。
2、发生急性左心衰竭后能及时控制症状。
[护理措施]
1、向病人及家属解释说明心衰的诱发因素如:上感、劳累、情绪激动、感染,不适当的活动等以及预防措施。
2、若突然出现急性左心衰,应立即采取以下措施:立即协助病人端坐卧位,两腿下垂。给予高流量吸氧,并给予20%-50%酒精湿化吸氧。严密观察神志、出汗、紫绀、咯痰、心悸、心律、呼吸、血压、尿量等情况,随时报告病情变化。根据病情遵医嘱给予强心、利尿、镇静、扩血管等药物治疗。严格掌握输液滴速,控制液体入量。准确记录24h液体出入量。
[重点评价]
病人的生命体征情况。
十、潜在并发症--心源性休克
[相关因素]
心肌梗死、心输出量减少。
[主要表现]
血压下降。面色苍白、皮肤湿冷、脉细速、尿少。
[护理目标]
1、及早发现早期症状。
2、抢救措施配合得当。
[护理措施]
1、严密观察神志、意识、血压、脉搏、呼吸、尿量等情况并做好记录。
2、观察病人末梢循环情况,如皮肤温度、湿度、色泽。注意保暖。
3、保持输液通畅,并根据心率、血压、呼吸及用药情况随时调整滴速。
[重点评价]
病人的生命体征、神志、尿量、末梢循环。
十一、潜在并发症--心律失常
[相关因素]
1、心肌缺血、缺氧。
2、电解质失衡。
[主要表现]
1、室性早搏。
2、快速型心律失常。
3、缓慢型心律失常
[护理目标]
1、及时发现并记录心律失常。
2、积极配合采取各种有效措施。
[护理措施]
1、给予心电监护,监测病人心律、心率、血压、脉搏、呼吸及心电图改变,并做好记录。
2、嘱病人尽量避免诱发心律失常的因素,如情绪激动、烟酒、浓茶、咖啡等。
3、向病人说明心律失常的临床表现及感受,若出现心悸、胸闷、胸痛、心前区不适等症状,应及时告诉医护人员。
3、遵医嘱应用抗心律失常药物,并观察药物疗效及副作用。
4、备好各种抢救药物和仪器如除颤起搏器,抗心律失常药及复苏药。
[重点评价]
1、病人生命体征及心电示波情况。
2、抗心律失常药物疗效。
十二、潜在并发症--心脏骤停
[相关因素]
1、梗死面积过大。
2、饮食不当。
3、不能按要求卧床休息。
4、排便用力。
5、心律失常。
[主要表现]
意识丧失、呼吸停止、颈动脉搏动消失、瞳孔散大、心跳停止。
[护理目标]
1、避免诱发心脏骤停的因素。
2、及时发现,密切配合抢救。
[护理措施]
1、尽可能减少或排除有可能引起心脏骤停的危险因素。如出现心脏骤停,立即抢救。
2、立即拳击心前区数次,如无心跳恢复则行胸外心脏按压和口对口人工呼吸,并迅速速通知医生。
3、如出现室速或室颤,应立即给予电击除颤。迅速建立静脉通道,遵医嘱给药和输液,纠正酸中毒。保持呼吸道通畅,给氧。呼吸不能恢复进行气管内插管。 迅速准确地配合抢救并做好记录。
[重点评价]
病人的病情变化。
表一
铜 仁 市 第 一 人 民 医 院
心肌梗死患者护 理 计 划 表
姓名: 科别: 病室: 病号: 住院号:
主管护士 护士长(组长) 月 日
表二
铜 仁 市 第 一 人 民 医 院
心肌梗死患者护 理 计 划 表
姓名: 科别: 病室: 病号: 住院号:
责任护士 护士长(组长) 月 日